- 1、本文档共27页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
中医护理文书书写规范及要求医学课件;一、 基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单、入院评估表、出院评估表。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。; 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。;二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。;【填写说明】
1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。
(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天??若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。;3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
(1)体温
①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。
④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。;⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。
(2)脉搏
①脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示;与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。
(3)呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸2次以上,在相应栏目内上下交错记录,第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“”。;4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。
(1)血压
①单位: 毫米汞柱(mmHg)。
②记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。
③记录频次:新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
(2)入量
①单位:毫升(ml)。
您可能关注的文档
- ACCAHA急性心肌梗死诊断与治疗指南课件.ppt
- ATA甲状腺疾病诊治指南更新课件.ppt
- ACEI心血管病治疗的基石药物课件.ppt
- Barrett食管内镜诊断和治疗现状课件.ppt
- A型肉毒素应用进展课件.ppt
- AHA心肺复苏指南解读宣讲课件.ppt
- ASCO胰腺癌进展by陈展洪课件.ppt
- ARDS肺复张的临床实施课件.ppt
- AKI新型生物标记物课件.ppt
- BD生物产品介绍课件.ppt
- 2023年河北省保定市高碑店市卫生健康局公务员考试《行政职业能力测验》历年真题及详解.docx
- 2023年河北省保定市安国市信访局公务员考试《行政职业能力测验》历年真题及详解.docx
- 信息必刷卷03(广东省专用)(解析版).docx
- 信息必刷卷02(天津专用)(原卷版).docx
- 信息必刷卷03(安徽专用)(原卷版).docx
- 热点08 工艺流程题 -2024年中考化学【热点·重点·难点】专练(江苏专用)(解析版).docx
- 专题06 比较异同类选择题(含答题技巧,题型专练60题)(解析版).docx
- 专题09 推断题、工业流程题、溶解度曲线题(解析版).docx
- 信息必刷卷04(湖南专用)(解析版).docx
- 信息必刷卷01(福建专用)(原卷版).docx
最近下载
- 国开(CQ)-地域文化(本)-诗橙文化形考任务三-学习资料.docx
- 北师大版数学三年级上册第一单元《混合运算》大单元作业设计 (2).docx VIP
- 2022秋YMO数学7年级初赛试卷.pdf
- 2.2.4温度、催化剂对化学平衡的影响教学设计2023-2024学年高二上学期化学人教版(2019)选择性必修1.docx
- 复杂地质条件下巷道围岩主动控制技术.ppt
- 高清中国白地图填图.ppt
- 北师大版数学三年级上册第一单元《混合运算》大单元作业设计.docx VIP
- DCS硬件系统培训教材.ppt VIP
- DCS硬件系统培训.ppt VIP
- 以礼待人 部编版道德与法治八年级上册.pptx VIP
文档评论(0)