深静脉血栓风险评估表.doc

2015年12月制订深静脉血栓风险评估量表 2015年12月制订 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 评估项目 评分标准 得分 日期 0 1 2 3 4 5 6 7 年龄（岁） 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70 体重指数（BMI） 16-19 20-25 26-30 31-40 40 机体活动能力 0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 特殊风险 服用 避孕药 20-35岁 服用 避孕药 35岁以上 妊娠/产褥期 创伤风险 注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值 头部；胸部 头胸部；脊柱 骨盆 下肢 手术因素 小手术（30min） 择期大手术 急诊大手术； 神经外科 手术； 胸部手术； 腹部手术 骨科手术 （腰部以下） 脊柱手术 高危疾病 溃疡性结肠炎 镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血 慢性心脏疾病 心肌梗死 恶性 肿瘤 静脉 曲张 DVT或CVA病史 总分 评分者签名 备注：1、≤10分 低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动），必要时物理预防 11-14分 中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗 ≥15分 高度危险：基本预防+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物） 2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分≥15分每三天评估1次，＜14分时每周评估一次。 3、CVA：脑血管意外 4、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)2 5、机体活动能力评估： 0度：完全能独立，可自由活动； 1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅） 2度：需要他人的帮助、监护和教育 3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械 4度：完全不能独立，不能参加活动