围术期心肌梗死防范策略课件.ppt

稳定/不稳定斑块 斑块破裂的促发因素 使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂。 如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。 尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。 β受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。 1.术前评估是否充分？ 第一例患者由于病史采集中没有心脏病史，隐匿性心脏病，有所忽略。ECG:窦缓，心彩超：左房增大、左室肥厚、左室舒张功能降低、EF60%、认为是老年患者心脏改变，没有高度重视。 第二例患者,09、10年皆有心绞痛症状再发，并且两次冠脉造影也显示出病情进展，属高危患者。食道裂孔及腹股沟疝都不是威胁生命的手术，但需重新评估患者心功。此例手术医生与麻醉和心脏科沟通较晚，术前没请麻醉、心脏科会诊和评估。 1.术前评估是否充分？ 第三例患者，20余年高血压史，脑梗史，卵巢囊肿坏死全身感染，术前ECG：S-T段轻度异常。急诊手术，没有做评估。 总结：对心血管高危疾患的手术患者，保持高度警惕，应充分评估各项指标，尤其重视ECG，心彩超，高血压、脑梗史，抗凝治疗史，血纤溶指标评估。怀疑高危心梗者，应作心脏标志物POCT检测。 认识和重视ACS疾病，是最重要的评估和准备。 2. 导致心梗的诱因有那些？ 手术前紧张：应激反应增强，高血压导致心肌耗氧增加，如第三例. 拔管后的应激反应：术后两小时应激反应最强烈，处于高凝状态， 67%围术期心梗、心肌缺血事件，发生于术后2h内的麻醉苏醒过程中，应严密监测心电图变化。有报道指出，在PMI之前，患者几乎全部发生过手术后持续的（＞100分钟）ST段压低型心肌缺血。第二例患者拔管后高血压提示应激反应增加。 术后疼痛刺激：疝手术未使用镇痛治疗，实际上腹腔内创面仍然疼痛，加大应激反应（泵？药？）。 2. 导致心梗的诱因有那些？ 气腹: (1) 气腹引起的腹内压增高，迫使腹腔脏器和下腔静脉的血液流出腹腔，回心血量增加。同时，使动脉压增高，外周阻力增加，心脏射血阻力加大，后负荷增加,心肌做功增加。此外，腹膜的扩展膈肌的升高也压迫心脏，影响其正常工作。 (2) CO2气腹引起的PCO2升高对心血管系统产生影响。轻度的高碳酸血症可使心肌收缩力增强，心率加快，从而使心排出量增加，一般不会引起明显的心脏功能改变，如PCO2＞50 mmHg时，一方面可直接抑制心肌收缩及扩张小动脉，另一方面可兴奋交感神经，外周血管收缩，心脏后负荷加重，心排出量。 手术时间过长：气腹下长达4h. 头低脚高位长：双侧疝手术时，长时间此体位导致回心血流增加，增加心脏做功。 2. 导致心梗的诱因有那些？ 围术期心肌梗死防范策略 心肌梗死是围术期死亡的突出问题 全球每年手术总数略为2.3亿，并持续上升。有大约50-90万患者发生围术期心肌致命/非致命心梗（PMI)。 --Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet.2008;372:139–144. 高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是围术期死亡的主要原因。 --POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomize controlled trial. Lancet. 2008;371:1839 –1847. 我院仅2010年-至今发生3例，2例死亡, 提示其严重性. 2007年心肌梗死全球统一定义 欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF) ，世界心脏病联合会(WHF) -----J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95 心肌梗死定义: 定义：临床上有持续心肌缺血症状, 并存在心肌坏死，才使用心肌梗死(MI)这一术语。 心梗诊断标准: 心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1）新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);2）病理性Q波形成;3）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。