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无创心电学在预测心血管病死亡的临床意义 黄永麟 哈尔滨医科大学第一临床医学院 主要内容 静息心电图 室性早搏 QRS时限 QT间期 QT离散度 静息心电图 Scottish Heart Health Study 研究： Aim：心电图异常与心脏性猝死（SCD） Follow-up：4年 Results：Q波4.0；左室肥厚1.6； ST段下降3.5 静息心电图 Manitoba研究 4000例，随访30年 SCD定义：急性突发事件发生至24小时以内的死亡。（与WHO定义相同） Manitoba Study Results SCD的患者中： 70%既往无心脏疾患 31%有明显的ST-T波异常 16%伴有室性早搏 13%有左室肥厚 7%有LBBB 6%明显电轴左偏 （无预测意义） 男性中ST段下降伴左室肥厚风险最高(相对风险比5.0) 女性中室内传导阻滞风险最高(相对风险比7.3) SCD猝死的预测价值短期风险(2年)好于长期风险(28年) 室性早搏（PVCs） 30年前由Lown 和Wolf提出“PVCs学说” CAST试验和CAST II试验对此学说提出挑战，抗心律失常治疗使PVCs减少，但死亡率未见减少，有的药物反增加。 正常人室早≤100次/24h，或5次/h。 复杂性PVCs：Lown分级3级及3级以上，成对室早、短阵室速、多形性室速、持续性室速（≥30秒）。 Massing 等对15000例正常人受试者记录2分钟体表心电图，室早有8.2%，观察10余年，发现有室早一组其死亡者比无室早者高出3倍。 （Am J Cardiol 2006,98:1609） Sajadieh 等观察到55岁以上正常人，即使是多次发生的单个室早，也是复杂室早以及各种原因死亡及急性心梗的预测因素。 (Am J Cardiol 2006,97:1251-1357) Engel 等观察退伍军人45402人的12导心电图，其中43673例无室早，1731例有室早，占3.8%，观察12年，在矫正年龄，其他异常心电图后，由心血管病死亡者，有室早组为20%，无室早组为8%。 频发、多形室早并非是死亡的影响因素。但与心率有密切相关。心率增快者死亡明显增多。 伴有室早的病例其死亡率较同年龄组无室早者高出一倍。 (ANE 2007;12(2):121-129) 室性早搏（PVCs） 上述近年来有关正常人室性早搏的资料，引起人们的注意，认为是无害的“功能性室早”应另有认识，尤其是高龄患者，积极而稳妥的高度关注，仍是必要的。 QRS时限 Kreger等分析了Framingham核心研究中的5209例病例，随访18年，发现QRS时限与主要CV终点事件并不相关。QRS时限在大样本人群中无预测意义。 OOCA试验亚组分析，QRS时限对于ST抬高型心梗是强烈的预测因子。 QRS时限 Greco等观察QRS时限对于ST段抬高的心梗，10年中存活者中55%QRS时限120ms，24%QRS时限120~140ms，4%140ms。42%猝死者有明显的QRS时限延长 。 Freedman等分析了15609份经冠脉手术研究中的ECG，LBBB相对风险为5，RBBB则为2 。 QRS时限 Dasai 报道，在一般病人中，QRS时限是强的独立心血管病死亡预测因素，QRS时限每增加10ms,心血管病死亡率增加18%。 (Am J Med 2006;119:600-606) fQRS(Fragmented QRS),即R挫折呈R`, S波又顿挫，应用心肌灌注影像方法证实此现象说明已有心梗及心肌疤痕，较之Q波更精确。 QT 间期 Straus等观察的55-68岁组心性猝死与QT间期程度相关，男性450ms, 女性470ms，是独立的预测心性猝死指标，三分之二的猝死者显示有明显的QT间期延长。 有趣的是，Mozaffarian等报道，经常食用金枪鱼及其他鱼类者，心率较低，房室传导时间较慢，其QT间期较短。