Braden压疮预测量表.doc

Braden压疮预测量表 科室 患者姓名 性别 年龄 诊断 填表日期 评分 因素 1分 2分 3分 4分 得分 1、知觉感受 完全受限 非常受限 轻微受限 无受限 对压力相关 的不适做有 意义反应的 能力 1、接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变） 2、绝大部分体表无法感知到疼痛刺激 1、当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1、对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有 反应，对不适 与疼痛刺激的 知觉能力正常 2、潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在 潮湿环境中 的程度 皮肤几乎一直处于潮 湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都 是潮湿的 皮肤时常是潮湿 的，每班至少更换 床单一次 大约每天须更换床 单两次 皮肤通常是干 燥的，依常规 更换床单即可 3、活动 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动 4、移动 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变或控制体位的能力 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 5、营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 通常的进食型态 1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的1/3，水份摄取差，未食用液体营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、蛋、奶制品等） 2、无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况五天以上：禁食或进食清流质饮食 1、很少吃完送来的正餐，一般说来只能吃完送过来的1/2，偶尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品） 2、所摄取的液态食物或管灌未达到理想需要量，如每日灌进食量少于1500千卡 一般能吃完每餐的 1/2以上，每日吃 四餐含肉或奶制品 的食物，偶尔拒绝 吃一餐，或管饲或 肠外营养 每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品。通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品） 6、摩擦力和剪切力 有问题 潜在问题 无明显问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大协助，痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。 护士签字： 护士长签字： 患者家属签字： 注：15—18分轻度危险、13—14分中度危险、10—12分重度危险、9分以下极度危险 13分以下患者填写压疮护理报表，上报护理部