2018年外科液体治疗新观点.ppt

外科液体复苏新观点 殷保兵 液体复苏的原则 目标: 改善脏器的灌注和氧供,保护脏器功能 关键：补充有效循环血容量; 保证组织、细胞的氧供应; 维持水、电解质和酸碱平衡; 避免组织水肿 低血容量 微循环功能失常 氧供和氧耗失衡 细胞水肿 / 损伤 各种体液的不同分布 1. 水可在各间隙自由进出 2.电解质溶液可以在血管内 外自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流 3.胶体（血浆、白蛋白、人 工胶体）在正常情况下， 大部分保留在血管内 成人,男,70kg 比例（%） 绝对值（L） 体液总量（TBW） 60 42 细胞内液（ICV） 40 28 细胞外液（ECV） 20 14 组织间液（ISF） 15 10.5 血浆（PV） 5 3.5 5 STARTING‘S LAW OF THE CAPILLARIES 关注液体治疗的两个问题 1.液体治疗需要补多少补液才合理 2.补液需要补什么？晶体、胶体…… 1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出限制性的输液方案（Fluid restriction strategy) 1961年Shires等基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低，提出固定容量输液方案（Fixed volume strategy) 生理需要量 补偿性液体治疗量 术前液体损失量 术中液体损失量 额外损失量 禁食 肠道准备 小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr 失血 2000-2500ml ＋ ＋ ＋ 开放输液和限制液体的争论 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 …… 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 …… 开放式液体治疗的缺点 容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层 组织水肿 损害氧合 影响心、肺、胃肠道功能 Br J Anaesth. 2006;97:755. Br J Anaesth. 2012;109:69.Br J Anaesth. 2002;89:622。 开放式液体治疗的优点 补充术前丢失量 补充每日维持量 补充“第三间隙”丢失量及失血量 改善围术期器官功能 改善病人恢复，缩短住院时间 (Holte k. Ann Surg 2004,240:892~99) 限制性液体治疗的缺点 以生理需要和显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量 过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因 造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况： 低血容量 高血容量 炎症反应 限制性液体治疗的优点 手术创伤产生应激反应，导致钠、水潴留 晶体液只给维持量，保持尿量0.5ml/kg/h 不补充“第三间隙”及前负荷 用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定 防止组织及肺水肿 防止心脏过负荷 （Joshi GP. Anesth Analg 2005,101:601~605） 曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的区分线 虚线C代表“优化与非优化”的区分线 Br J Anesth，2006. Dec;97(6):755-7 尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率 Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度 目前临床评价容量的参数 如何精准判断需多少补液？ -------目标导向性液体治疗 目标导向液体治疗概念 1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心脏指数（CI）超过4.5 L/(min·m2)，氧输送量超过650 ml/(min·m2)为目标的治疗。 1995年Gattinoni在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT)。 目标导向性液体治疗(Goal directed fluid therapy, GDT)----英国输液指南对于高危患者推荐GDT方案 目标导向液体治疗（GDFT） 定义：以血液动力学指标(如每博量)为目标，通过液体负荷，维持 围术期每博量最大化的方案。 特点：具有输液个体化的特点。 目的：使机体组织器官获得最好的灌