护理文书书写规范及质量控制.ppt

9、主观与客观混淆不清 输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明） 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 10、编造记录内容 主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 只是理所当然地参考上一班的记录进行书写，有的操作提前记录。 如：一位术后患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。 10、编造记录内容 上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。 写什么？怎么写？ 记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的 PIO思路方式 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价） 影响书写因素 1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致…… 怎 样 记 举 例 一、如何写护理记录 入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等 出院 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导 手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时?间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）?、引流、?排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）?、专科疾病护理常规重点内容、?疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜? 检查与监护 检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果，如血气分析、危急值等 。 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果 生命体征的描述 体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理?、结果 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果 意识瞳孔 意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精神委靡、烦躁不安 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果 面色、皮肤、血运 面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 评分、处理、效果 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 觉、活动 症状记录 睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果 吸氧、用药 吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用） 高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 发热前有无畏寒，寒战； 发热时有无惊厥抽搐； 注意发热的规律及热型； 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； 使用何种降温方法，降温效果； 发热的原因及采取哪些护理措施； 效果如何，下