华法林的正确使用.ppt

不同病因NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓 (n=43) FSGS并发血栓 (n=11) 肾静脉 19（44%） 0 肾动脉 0 1 下腔静脉 10 0 股静脉 2 2 腘静脉 2 2 PE 9 4 其它 1 2 张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401 并发VTE的常见肾脏病 原发性 ? 膜性肾病（MN） ? 局性节段肾小球硬化（FSGS） ? 微小病变（MCN） ? 膜增殖性肾炎（MPGN） ? IgA肾病（IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎 NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN 严重NS：Alb20g/L,伴血液浓缩(HB16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下（20ug/dl） 磷脂抗体阳性或有血栓史 应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查 NS伴以下症状应高度考虑血栓： 一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT） 双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE） 动脉缺血症状 D-二聚体升高（0.5mg/L） NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed) 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令 肝素抗凝方案 肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长1.5-2.5倍 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗 华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在2～3后，每周监测2-3次持续1-2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR 华法林的正确使用及肾病患者使用华法林 * 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 * 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 主要内容 * 华法林—曾经的“毒药” * 凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 药理作用机制 活性 结合于磷脂表面 1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 对抗维生素K * 华法林疗效的个体差异大 * 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 * 与华法林相互作用的食物和药物 * 与华法林相互作用的食物和药物 * 华法林的个体差异 基因多态性 已经商品化的CYP2C9和 VKORC1 药物和食物 不是禁忌证 需要调整剂量和加强监测 * 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 * 初始剂量 * 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使I