黑龙江省抗菌药物监测网医院登记表.doc

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NO: 抗菌药物临床应用监测网医院登记表 医院全称 省、自治区、直辖市 院长(法人) 医院地址 邮 编 现有床位数 平均日门诊量 医院等级 医院性质 公立 军队 私立 医院类别 综合 专科 药学部(药剂科)情况 药学人员总数 高级职称人数 本科学历以上人数 临床药学开展情况(标注“√”) 信息资料室 咨询服务 临床药师 TDM □药学人员中心摆药 TPN及化疗药物调配 计算机管理药品情况(标注“√”) 采购 库房 门诊 □中心摆药 用药情况数据库 有 □无 方便查询各类药物使用详细情况 可 □否 科负责人 姓 名 职 称 学 历 联系电话/传真 手 机 E-mail 联系人(监测员) 姓 名 职 称 学 历 联系电话/传真 手 机 E-mail 注:医院相关信息和监测网信息员通信方式必须填写完整,否则无法建立监测网成员单位档案。 医院盖章 药学部门负责人签字 2012年 6月 日

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