(修改)放射科质量管理制度(质量控制相关制度).pdf

放射科质量管理制度 一、放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识， 自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医 疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每 日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告 的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲 评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格 “三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：姜旭红 副组长：楚建军 成员：陈书乐 王艳敏 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理 委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措 施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理 目 标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时 解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质 和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理 目标及实施 细则 根据卫生部 《放射诊疗管理规定》、 《临床技术操作规范》的有关 精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定 《放射 科质量保证方案、质量管理 目标及实施细节》。 （一.）质量管理 目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳 影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害 —利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高 作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 （二）.放射科 “X射线防护与诊断质量保证管理小组” （下称 管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制 和 日常的质量管理工作。 （三）.管理小组以下列法规和文件为依据和准则:进行质量控 制管理和放射防护管理工作。包括 《医用X射线诊断放射卫生防护及影 像质量保证管理规定》、 《临床技术操作规范》、 《放射诊疗管理规 定》、 《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、 《育龄妇女和孕妇的X线 检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法 规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 (四). 严格执行各种规章制度和操作规程 :严格执行各种规章制 度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政 司编撰的 《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规 程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监 督检查执行情况。 （五）.科室分组管理：根据我院实际情况，放射科分为普放及CT 两个组。CT室由从事多年CT工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医 师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的 诊断报告由主治以上的CT医师审核签发。中、晚班的急诊报告暂发临时 报告，第二天早上主治以上医师审核后签发正式报告。各专业组每天各 由一名医师值班。 （六）. CT扫描方案和增强扫描的管理：CT扫描方案和是否增强 由医师进行确定，原则上必须有诊断医师值机，由原扫描医师书写诊断 报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊 确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现 过敏或毒性反应，依据造影剂过敏处理流程，应立即处理，同时联系急 诊科派人参加处理。 （七）.坚持集体读片和会诊制度。每周五下午5:30-7:30为读片 时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中 遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的 医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自 己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进