心力衰竭患者护理常规与抢救流程[1].doc

心力衰竭 一、病因 1.基本病因 （1）原发性心肌损害 临床上常见于急性心肌炎、急性心肌梗死等。 （2）心脏负荷过重 如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。 2.诱因 （1）感染，呼吸道感染时最常见。 （2）心律失常。 （3）血容量增加。 （4）过度体力劳累和情绪激动。 （5）治疗不当。 （6）原有心脏病变加重。 二、病理生理 （1）急性弥漫性心肌损害，左心排血量急剧下降，导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。 （2）急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻。 （3）急起的心脏容量负荷加重。 （4）急起的心室舒张受限制。 （5）心脏暂停排血或排血量显著减少。 三、临床表现 1.左心衰竭 （1）症状 呼吸困难为最主要症状，咳嗽、咳痰和咯血、疲倦乏力、肾损害。 （2）体征 肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律。 2.右心衰竭 （1）症状 腹胀、恶心、呕吐为最常见症状，劳力性呼吸困难。 （2）体征 水肿、颈静脉怒张、肝肿大、右心室扩大。 3.全心衰竭 （1）全心衰竭主要表现为心排血量减少的相关体征和症状。 四、护理常规 1.对症护理 （1）体位 立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。 （2）氧疗 以50%酒精湿化氧气吸入，流量6~8L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。 （3）保持呼吸道通畅 观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。 （4）心理护理 专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。 （5）减少回心血量 止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在30~50min内静脉放血250~300mL或稍多。 2.药物护理 （1）吗啡 静脉缓慢注射吗啡5~10mg，必要时间隔15min重复1次，共2~3次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。 （2）快速利尿 呋塞米20~40mg静脉注射，2min内推完，可于10min内起效，4h后可重复1次。准确记录24h液体出入量。 （3）血管扩张剂 监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)左右。 （4）洋地黄类药物 该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图的变化。 （5）氨茶碱 氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。 3.病情观察 注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。 4.心理护理 与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。 5.健康指导 （1）介绍急性心力衰竭发生的基本病因，并进行积极的治疗。 （2）静脉输液时注意控制输液量和输液速度。 （3）定期随访。 五、抢救流程 心力衰竭抢救流程见图： 评估： 评估： ①出现急性肺水肿表现，突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、大汗淋漓；②心前区压迫感或疼痛；③ 肺部布满湿啰音、心律快、心律不齐 ④ ⑤ ⑥ ⑦ 初步判断 初步判断 立即通知医生心力衰竭 立即通知医生 心力衰竭 紧急处理： 紧急处理： ①立即停止输液，保留静脉通路；② 端坐卧位，双腿下垂； ③高流量吸氧，酒精湿化；④ 心电监护；⑤必要时四肢轮扎 确认有效医嘱并执行： 确认有效医嘱并执行： ①镇静剂； ② 扩血管药； ③强心、利尿； ④ 平喘及减低肺泡表面张力； ⑤ 激素 监测： 监测： ①生命体征、尿量； ② 痰的颜色、性质及量；③ 输液量及速度； ④血氧饱和度；⑤肺部体征；⑥心脏体征； 保持舒适： ①口腔护理； 保持舒适： ①口腔护理；②保持呼吸道通畅；③取舒适体位；④ 饮食指导；⑤心理支持