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科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 岁 住院号:
入院诊断: 评估护士: 评估时间: 年 月 日 时 分
指标 分类 分值
昏迷 4
模糊 3
意识状况
淡漠 2
清醒 1
极差 4
差 3
营养状况
一般 2
好 1
卧床 4
依赖轮椅 3
活动情况
搀扶行走 2
活动自如 1
完全受限 4
重度受限 3
体位变换能力
中度受限 2
可自主变换 1
二便失禁 4
大便失禁 3
排泄控制
尿失禁 2
能控制 1
感觉丧失 4
感觉迟钝 3
皮肤感觉
感觉异常 2
感觉正常 1
重度或严重水肿 4
脱水或轻度水肿或高热多汗
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