职工退休提取住房公积金申请表.pdf

附件 12 请正反面打印在 A 同一张 4纸上 职工退休 提取住房公积金申请表 住房公积金表111 申请人信息栏，由申请人填写 姓 名 证件类型 证件号 手机号 缴存状态 □缴存 □封存 所在单位 名称 联名卡或北京住房公 联名卡卡号或北京住房 积金管理中心规定银 公积金管理中心规定银 行的储蓄账户 行的储蓄账号 个人信息核查授权、承诺书 本人已知晓并同意办理退休销户提取后原则上不得重新建立住房公积金账户，销户后在京重 新申请建立住房公积金的，须将销户时提取的住房公积金全部退回。现授权北京住房公积金管理 中心 （以下简称管理中心）通过北京市人力资源和社会保障局核查本人缴纳社保的相关信息，并 将查询结果告知管理中心；查询及核实期限自申请提取之日起至提取款项到账之日止。 本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意 承担以下后果： 1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额； 2.将违规行为通报所在单位并对外公布； 3.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统； 4.自违规行为发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请； 5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。 □我已认真阅读上述内容，遵守上述承诺。 申请人签字： 年 月 日 单位信息栏，由单位经办人填写 单位登记号： 职工编号： 单位经办人或申请人签字： 年 月 日 审核意见，由审核人员填写 复审意见 初审意见 对申请人提交的材料复审无误的在□内打“√”， 对申请人提交的材料初审无误的在□内打“√”， 否则打 “×”： 否则打 “×”： □申请人身份证明原件及复印件 □申请人身份证明原件及复印件 □其他 （请注明） □其他 （请注明） √ 经审核，符合提取条件的，在□内打 “”，否 √ 经审核，符合提取条件的，在□内打 “”，否