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药 历
建立日期: 2016 年7月11日 建立人:XXX
姓名
XXX
性别
女
出生日期
1953年09月29日
住院号
0592972
住院时间 2016年 7月 11日
出院时间 2016年 7月23日
籍贯:江西樟树
民族 汉
工作单位:工人
家庭电话:12345678910
联系地址: 江西省XX市XXXX 邮编:331200
身高(cm)
150cm
体重(kg)
49kg
体重指数
21.8kg/m2
血型
未查
血压mmHg
148/82
体表面积
1.45m2
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
否认烟酒等不良嗜好
主诉和现病史:
主诉:咳嗽伴咯血20天。
现病史:患者20天前受凉后出现刺激性干咳,伴咽喉部轻度疼痛不适,咳少量白色痰,常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝,无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊,当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3天前又出现上述症状,为求进一步诊治来我科就诊,门诊拟“咯血:支气管扩张?急性支气管炎?”收治入院。患者自起病以来,精神睡眠可,饮食、大小便、体重无明显变化。
既往史:患者既往身体一般。既往高血压病史4-5年,口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。既往有脑梗塞病史4-5年,口服拜阿司匹林控制。否认手术史,否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。
查体:查体:T36.5℃
家族史:
否认家族遗传病史及类似疾病史。
伴发疾病与用药情况:
入院无其他伴发疾病
过敏史:
否认食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史:
入院诊断:
1、咯血 支气管扩张?
2、高血压
3、脑梗塞后遗症
出院诊断:
1.呼吸道感染,
2.高血压1级,
3.脑梗塞后遗症,
4.高脂血症。
初始治疗方案分析:
1、0.9%氯化钠注射液(直立式软袋)100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g,ivgtt ,q12h(7.11—7.22)
2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml,ivgtt,bid(7.11—7.19)
初始用药分析
1、感染是支气管扩张症最常见原因,是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗,具有铜绿假单胞菌感染危险,故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能够有效保护哌拉西林不被β内酰胺酶水解,所以其抗菌谱较广,其对大部分的革兰阴性菌和阳性球菌都有效,特别是铜绿假单胞菌,抗菌作用更为显著。
2、咯血是支气管扩张症致命的并发症。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。大咯血时首先保证气道通畅,改善氧合状态,稳定血流动力学状态。药物治疗可选用止血药。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性,增进毛细血管断端的回缩作用,增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血(卡络柳钠)的衍生物,是新一代止血药,将磺酸钠基团引入其分子结构,避免了卡络柳钠因溶解度小,需给予水杨酸吸收进行助溶的缺点,使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生, 无水杨酸基团,对造血功能未造成影响,用药具有一定安全性,刺激性较小,未产生肾上腺作用, 不会引起心率、血压波动,对凝血机制未造成影响,起效迅速,药效持久。
初始药物治疗方案监护计划:
哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素,使用前应做皮肤试验,滴注过程也需时刻关注,以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应,应立即停止用药,根据不同反应对症处理,采取积极救治措施。
哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠,患者又有高血压史本需要控制盐摄入量,故应定期检查血清电解质水平,并注意低盐饮食。
其它主要治疗药物:
系指初始治疗方案外的主要治疗药物,
可待因桔梗片,口服,1片,tid(7.12—7.22)
5%葡萄糖注射液(直立式软袋)250ml+喜炎平注射液10ml,ivgtt,qd(7.12—7.19)
枸地氯雷他定胶囊,口服,8.8mg,qd(7.14—7.22)
0.9%氯化钠注射液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg+盐酸氨溴索注射液30mg,氧气雾化吸入,bid(7.14—7.19)
0.9%氯化钠注射液(直立式软袋)250ml+小牛血清去蛋白注射液1600mg,ivgtt,qd(7.19—7.22)
药 物 治 疗 日 志
患者于2016年7月11日入院,入院诊断为:1、咯血 支气管扩张?,2、高血压, 3、脑梗塞后遗症。
2016年7月12日(入院第二天)
临床情况
患者自诉夜
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