ESC房颤--公开课件.pptVIP

2010ESC心房颤动指南解读 分型：五型论 首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长程持续性(long-standing persistent)房颤：导管消融时代的新名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，定义为持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗； 永久性房颤：不再考虑节律控制策略。 出台症状评估标准 首次提出根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级： EHRA I：无任何症状； EHRA II：症状轻微，日常活动不受影响； EHRA III：症状严重，日常活动受到影响； EHRA IV：致残性症状，无法从事日常活动。 EHRA分级是治疗策略选择的重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（I，B） 危险分层——CHA2DS2VASc 危险分层——CHA2DS2VASc 抗凝更加细化 除低危患者（孤立性房颤，65岁）或存在禁忌症，所有房颤患者均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（I，A）； 对具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比（I，A）； CHADS2评分简单、易记，推荐其用于非瓣膜病房颤初始卒中风险评估（I，A）； 更为细致的卒中风险评估（CHADS2评分0-1分），推荐用基于危险因素的方法评价（I，A）； 无危险因素的患者（65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（IIa，B）； 拒绝服用抗凝药物或有服用禁忌者，可连用阿司匹林75-100mg和氯吡格雷75mg替代（IIa，B）。 开始抗凝之前应进行出血风险评估，推荐HASBLED出血风险评分； 对于非瓣膜病房颤，仍推荐控制INR2-3； 华法林代谢受药物食物和酒精等影响；服用时不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消华法林的获益。队列研究显示，INR1.5-2时，卒中风险升高2倍，故不建议INR2。需要指出的是，由于种族差异，这一标准不一定完全适合中国。 随访注重变化 除了基线评估和初始治疗外，有计划的临床随访尤为重要。随访要注意一下内容： 卒中危险因素是否发生了变化（如新发DM、高血压），尤其应注意是否已具备抗凝指征； 治疗后患者症状是否改善，若无改善，考虑更换治疗方案； 是否出现促心律失常的征象和风险，如存在，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案； 在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性或永久性房颤，是否需要更换治疗方案； 室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。 药物治疗——以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度 既往指南建议严格的心率控制，及静息时60-80bpm，中度体力活动时90-115bpm。基于近期公布的RACE II研究，新指南建议对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的； 对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动实验及动态心电图检查； 药物选择：BB、CCB、地高辛，无效时亦可选用胺碘酮、决奈达隆。 药物治疗——以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度 采用节律控制是为了患者症状，相反，对于无明显症状患者或心率控制后无明显症状患者，通常不需要AAD治疗。应用AAD维持窦律应注意： 治疗目的在于减轻症状； AAD维持窦律的效果有限； AAD治疗有效主要表现为减少房颤发作而不是消除房颤； 一种AAD无效时可更换其他AAD； 药物的致心律失常效应和心外不良反应常见； 同疗效相比，更应重视AAD的安全性。 药物治疗——以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度 常用AAD：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔； 胺碘酮仍是所有AAD中维持窦律最好的药物，但鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或禁忌时才考虑使用； 新指南强调决奈达隆的药物治疗地位，取代胺碘酮成为一线药物； 房颤新药维纳卡兰（vernakalant)用于临床，静脉应用90min内房颤转复率达47-78%； 对于严重心衰、NYHAIII/IV或近期心功能不稳定（NYHAII），1月内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮。 消融治疗——导管消融地位有序提升 经过合理药物治疗仍有明显症状的患者，建议导管消融。具体还应考虑：房颤类型、左房大小、房颤病史；合并的心血管病严重程度；替代治疗（AAD，心率控制）以及患者的意愿。对于无症状房颤导管消融能否获益目前还缺乏相关资料。 典型房扑，建议房扑消融（I，B）； 药物无效有明显症状的阵发性房颤建议导管消融（IIa，A）； 药物无效有明显症状的持续性房颤建议导管消融（IIa，B）； 合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（II