附件3 具有内镜诊疗技术能力2-附件.doc

附件3 受理编号： 具有内镜诊疗技术临床应用能力 执业医师资质审核申请表 （申报资质人员填写） 申 请 人： 执业医师证号码： 申请技术名称： 内镜诊疗技术 申请技术级别： 四级□ 三级□ 所在单位： 申请日期： 　　　　年　　月　　日 陕西省卫生和计划生育委员会  填表说明 一、陕西省内凡申请内镜诊疗技术临床应用的医师，在填写申请书之前，应当仔细阅读国家卫生计生委发布的与相关技术规范。 二、申请书各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。 三、如是选择项，请在所选择项相应的□中打“√”。 四、执业证号、执业类别、执业范围按照《执业医师证书》填写。 五、请同时提交下列材料： 1.申请人《执业医师证书》、技术职称证书复印件。 2.申请须需提交申请人作为术者近5年开展的申请技术的病例清单，须为病案统计软件直接打印，包括住院号、患者姓名、入院诊断、住院时间、出院时间、手术名称、手术时间等信息，医院病案室盖章确认。 六、本申请书一式3份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件，加盖单位公章。 姓 　 名 性别 出生年月 工作单位 科室名称 职务 技术职称 任职年限 执业 号码 执业类别 执业范围 从事本专业年限 开展内镜诊疗技术工作年限 内镜诊疗技术 近5年累计独立完成病例数（例）： 其中每年独立完成例数 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 例 例 例 例 例 按照三级手术管理的内镜诊疗技术 近5年累计独立完成病例数（例）： 其中每年独立完成例数 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 例 例 例 例 例 按照四级手术管理的内镜诊疗技术 近5年累计独立完成病例数（例）： 其中每年独立完成例数 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 例 例 例 例 例 3年内是否发生过二级以上与内镜诊疗技术相关的负主要责任的医疗事故 是□ 例；否□ 本人承诺：已详细阅读相关技术管理规范，此申请提交资料完全属实。 申请医师签名： 年 月 日 具备按照 级手术管理的 内镜诊疗技术 临床应用能力执业医师推荐表 申请人 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业医师证号： 执业范围： 推荐人1 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业医师证号： 执业范围： 推荐意见 签名： 日期： 推荐人2 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业医师证号： 执业范围： 推荐意见 签名： 日期： 医疗机构审核意见： (盖章) 年 月 日 县级卫生计生行政部门审核意见： (（盖章) 年 月 日 市级卫生计生行政部门审核意见 （盖章) 年 月 日 专家组审核意见： 签字： 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见: (盖章) 年 月 日