大爱清尘求助表.doc

“大爱清尘”寻救尘肺病农民工兄弟大行动 救助申请表 编号：________ 申请说明 感谢您的申请，请将申请表填写完整并发送邮箱至zhouling@csaf.org.cn。我们会在一周内完成审核，届时我们会直接联系您告知结果。 基本信息 姓名 性别 文化程度 照片 出生年月 民族 宗教信仰 联系方式 家庭住址 身份证号 家庭成员 姓 名 关 系 年 龄 文化程度 工作单位 备注 健康信息 尘肺病病情 诊断时间 诊断医院 诊断医院联系方式 职业史及尘肺病危害因素 职业史 岗前培训 有□ 无□ 签订劳动合同 有□ 无□ 岗前体检 有□ 无□ 在岗体检 是□ 否□ 离岗体检 有□ 无□ 职业病诊断证明 有□ 否□ 粉尘接触史 劳务收入 经济状况 备注 主要诉求 困难与诉求 治疗方案 其他 免责申明 我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上，并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外，我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息必威体育官网网址，我会在填写申请表的时候注明，未注明的都视为能够公开。 签署人： 日期： 申请“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”救助需满足以下条件： （1）必须为农村户口； （2）已经确诊尘肺病； （3）定点救治医院认为可以进行治疗； （4）患病情况严重、家庭困难、尚未获得任何赔偿或补助的患病农民工优先考虑； 申请者须提供材料： （1）户口本首页与本人页复印件； （2）本人身份证复印件； （3）二甲以及以上医院出具的尘肺病诊断报告； （4）救助申请表；