残疾儿童康复服务补贴申请三张表格.docx

PAGE PAGE 1 附件2 杭州市残疾儿童基本康复服务申请表 姓 名 性别 □男□女 出生年月 民族 身份证号 残疾证号 监护人姓名 与被监护人关系 家庭住址 邮政编码 监护人住址 □同家庭地址 □其他： 联系方式 手机： 座机： 家庭经济 状 况 □孤残儿童 □享受当地城乡居民最低生活保障 □其他 户口 □农业户 □非农业户 享受医疗保险、救助情况 □享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 □无医疗救助 残疾类别 和程度 □视力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □言语残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □智力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □孤独症：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾：残疾部位：○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢 ○左上臂 ○右上臂 ○左前臂 ○右前臂 ○其他 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □多重残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 监护人 申 请 我的被监护人 基本情况如上。希望获得杭州市残疾儿童基本康复补贴，具体请求享受康复服务的内容如下： □验配助视器 □验配助听器 □适配假肢、矫形器或其他辅助器具 □听力言语康复训练 □肢体残疾（含脑瘫）康复训练 □孤独症康复训练 □智力残疾康复训练 □肢体残疾矫治手术 □人工耳蜗手术及术后康复训练 □其他（请注明）： 特此申请 监护人签字 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 乡镇（街道） 初审意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）残联或 民政部门 复审意见 （盖章） 年 月 日 省项目组 审核意见 （此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写） （盖章） 年 月 日 身份证（或 户口本）、 第二代残 疾人证和 低保证等 复 印 件 粘 贴 处 说明：此表填写一式贰份。一份交受助对象；一份作为复审部门存档备查。 附件3 杭州市残疾儿童基本康复服务记录表 姓 名 性别 □男□女 出生年月 民族 身份证号 残疾证号 监护人姓名 与被监护人关系 核证日期 家庭住址 邮政编码 监护人住址 □同家庭地址 □其他： 联系方式 手机： 座机： 残疾类别 和程度 □视力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □言语残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □智力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □孤 独 症：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾：○左小腿截肢 ○右小腿截肢 ○左大腿截肢 ○右大腿截肢 ○左上臂 ○右上臂 ○左前臂 ○右前臂 ○其他 肢体残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □多重残疾：残疾程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 1．助视器验配： □可以验配； □不可以验配 视力补偿效果：□最适； □适合； □较适 助视器验配费用：￥ 元 监护人签字： 验配服务机构： （盖章） 年 月 日 2．助听器验配：□可以验配：○左耳验配 ○右耳验配； □不可以验配 左耳听力损失 分贝；右耳听力损失 分贝 左耳听力补偿效果：□最适； □适合； □较适 右耳听力补偿效果：□最适； □适合； □较适 助听器验配费用：￥ 元 监护人签字： 验配服务机构： （盖章） 年 月 日 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 3．适配假肢、矫形器或其他辅助器具： □可以装配：○左小