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重庆市基本医疗保险异地就医申报表 参保单位： 申报时间： 姓 名 　 性别 　 年龄 　 人员类别 　 医保证号 　 联系电话 　 身份证号 　 邮 编 　 联系地址 　 定 点 医 院 医院名称（章） 　 医院名称（章） 　 医院名称（章） 　 医院级别 　 医院级别 　 医院级别 　 联系电话 　 联系电话 　 联系电话 　 邮 编 　 邮 编 　 邮 编 　 地 址 　 地 址 　 地 址 　 当地医保机构或卫生行政部门意见  （章） 年 月 日 参保地医保机构意见  （章） 年 月 日 注：1.此表一式两份，参保单位和区县医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。 2.定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗 机构，且要求当地医保机构签章；未施行基本医疗保险改革的地区，定点医院要求为县级 以上医疗机构，要求当地卫生行政部门签章。 3.特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。 重庆市医疗保险在职职工申报异地就医单位证明 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号码 　 联系电话 　 申请原因 　 （个人填写） 外派工作 　 岗位 外派地点 　 外派时间 年 月 ～ 年 月 单位意见 　 　 单位名称（公章）： 　 单位负责人（签名）： 年 月 日 申请声明： 本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假，单位须承担法律责任。 本表只适用于在职参保人员。