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康复医学科脑损伤评定表
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
诊断：
发病日期： 入院日期：
Brunnstrom分级：左（右）上肢_____ 手_____ 下肢_____
Fugl--Meyer运动功能评分：左（右）上肢_____ 手_____ 下肢_____总分_____
平衡能力：坐位______级 站立______级
步行能力：不能（ ） 辅助下步行（ ） 独立行走（ ）
肌力评定（无肌张力明显增高时填写）
肌张力评定（改良Ashworth法）：
上肢（屈肘肌）___级 手（屈指肌）___级 下肢（伸膝肌)____级
其它：
腱反射：
肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 桡骨膜反射 膝腱反射 跟腱反射
病理征：
巴氏征 霍夫曼征 髌阵挛 踝阵挛
感觉功能评定:
浅感觉： 正常 减退 消失 本体感觉：正常 减退 消失
ROM评定：
ADL评定（barthel指数）总____分
大便 10
转移 15
小便 10
活动 15
修饰 5
穿衣 10
用厕 10
上楼梯 10
吃饭 10
洗澡 5
MMSE评定： Glasgow评分（昏迷时填写）：
10米坐---站步行时间： 秒
并发症：肩痛 压疮 肩关节半脱位 深静脉血栓 泌尿道感染 肺部感染
上肢关节挛缩 下肢关节挛缩
评定者签名：
评定日期：
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