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实验动物使用许可证
申 请 书
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联 系 人： 联系电话：
受理单位：
受理日期：
填 报 说 明
1、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。
2、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
⑴ 所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；
⑵ 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
⑶ 其它相关证明材料。
５、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
６、空格不够填写时，可另附加页。
７、本申请书同样适用于增加适用范围
1．单位基本情况
单位名称：
单位地址： 邮政编码：
联系电话： 联系人：
法定代表人： 动物设施负责人：
设施地点：
2．申请项目
2.1 一般动物实验设施
设施类别
主要动物实验科目及所用动物品种
设施面积（m2）
2.2 特殊动物实验设施
设施类别
主要动物实验科目
设施面积（m2）
1、放射性动物实验
2、感染性动物实验
3、化学毒性动物实验
4、其它（详细说明）
3．动物实验设施保障情况
3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
姓 名
专业技术职称
所学专业
学 历
主 要 工 作
3.2 主要仪器设备（或标准物质）
仪器设备（或标准物质）名称
数 量
运 行 情 况
3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）
附件 1
实验动物部门主要负责人简历表
姓 名
性 别
出生年月
文化程度
职 务
职 称
所学专业
毕业院校
毕业时间
工作简历及特长：
附件 2
实 验 动 物 工 作 人 员 一 览 表
序号
姓 名
性别
出生年月
学 历
职 务
职 称
所学专业
主要工作
岗位证书号
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