基本医疗保险管理规章制度.docx

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神， 结合我院实际， 特制定医院医疗保险、 工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊 患者与参保手册身份不符合时， 告知患者不能以医保手册上身份开药、 诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（ 24 小时）内提供医疗卡（交给住院 收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》 ，不能超医疗保险 限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服 务设施须事先征得参保人员同意， 并在病历中签字确认， 否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中 成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应 症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过 医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历， 各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地 点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率 西药必须达 到 80%、中成药必须达到 60%。（控制自费药使用）。住院病人需要 重复检查的必须有原因分析 记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护 士长高度重 视，做到及时计费， 杜绝重复收费和出院当天补记材料费 （如导管、 肠内营养管）或出院一 次汇总计费、累计计费（如氧气费等） ，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策， 医院定期对医保工作进行检 查公示，对必威体育精装版医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和 修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、 劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政 策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平， 努力为广大参保患者提供优质高 效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定， 严格按照协 议要求开展医保管理工作。 4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》 规范工作行 为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策， 建立健全医保工作的规章制度。 2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合 和协调医保部 门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。 3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方 面的关系，为 医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。 4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保 人员享受基本 的医疗保证和优质的医疗服务。 5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。 6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和 系统的正常运行。 基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与 所使用的药品、 诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊 疗项目与费用相符。 2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知 医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因 工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。 4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出 诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。 5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、 治疗、，应征得参保人员或其家属同意， 未经参保人员同意和签定协议