CRRT在ICU中的应用说课材料.ppt

-180 -160 -140 -120 -100 -80 -60 -40 -20 0 20 30 60 90 120 150 180 Blood Flow 血流 (mls/min) Pressure 压力 (mmHg) Medcomp 11.5F 20cm Quinton-Mahurkar 11.5F 19cm Vascath Niagara 13.5F 20cm 10 F single lumen 40 cm Circuit only (Prisma M60) Blood temp. 37°C Hct 32 管长大于19厘米的导管, 截面/压力情况 Medcomp 11.5F XTP 20 cm Gamcath 11F 20cm suck hard to get flow! 同样的血流需要更大的吸力! 不同导管置入位置与流速下降的关系 p =0.069 (Kruskall Wallis) 滤器寿命的原因 Mean filter life 19.62 +/- 16.32 hrs Mean hrs. 锁骨下静脉置管寿命最短! 股静脉导管也存在问题 如果导管在髂外静脉(静态流速为100-150ml/min)使用有测孔的导管要求血流为200ml/min, 那么血管壁就会紧贴导管, 不可能达到理想血流. 产生涡流. 需要将导管尖尽量靠近下腔静脉.  什么是最好的静脉通路? 导管越大越好 右侧股静脉最好 最好不要与血管活性药物同用 不要加用三通而导致血流下降 当滤器凝血时要鉴别通路问题和抗凝问题 滤膜和滤器 材料相关 抗凝剂的使用 抗凝剂选择和临床监测 什么是管路抗凝的最佳方法? 其实没有”最佳”的方法. 重要 的是对不同病人做不同分析. 抗凝剂使用情况调查 Heparin 肝素 : 398 Citrate枸橼酸盐 : 92 Nafamostat mesilate : 52 萘莫司他甲磺酸盐 (蛋白酶抑制剂) LMWH 低分子肝素 : 41 Others 其它 : 18 (hirudin 9, prostacyclin 7, danaparoid 2) (水蛭素9,前列腺环素 7,达那肝素(低分子肝素混合物) 2) No anticoagulation : 288 没有抗凝 Data from BEST kidney study – JAMA 2005 世界范围内的抗凝情况 在四个地区的抗凝情况 肝素（UH）抗凝 主要作用： 1、与ATⅢ结合,增强抗凝血酶活性 2、抑制fX,fⅨ 活性 肝素使用方法 5000-20,000IU加入预充液中 浸泡1小时 首剂量：1000-5000IU 维持量：3-15IU/kg.hr 使用肝素的监测方法 APTT：100S 达到有效抗凝 出血风险：15-35S：2.9%0 45-55S：7.4%0 维持在40-60S 鱼精对抗：1mg: 100IU 低分子肝素（LMWH）抗凝 主要作用： 1、不影响抗凝血酶活性 2、抑制fXa 活性 低分子肝素使用方法 5000U加入预充液中 浸泡1小时 首剂量：1250-2500IU 维持量：1250U/4hr 使用低分子肝素的监测方法 抗fXa活性：0.3-0.6IU/ml 达到有效抗凝 出血风险：0.45-0.8IU/ml 临床监测困难 鱼精对抗部分有效 局部枸橼酸抗凝 一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法 在滤器前注入枸橼酸 枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L). 可以导致凝血困难(但导致丧失钙和镁). 要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁 简化局部枸橼酸抗凝 仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并且不用缓冲液, 不含钙和镁 置换液中的枸橼酸(前置换)可以在抗凝的同时提供缓冲液 钙和镁都可以通过深静脉通路补充 4、护理相关的问题 护理操作与CRRT血流变化