慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版讲义.ppt

慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版;心力衰竭的概述;有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要 表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在 初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰 竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临 床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。;心力衰竭的临床表现; 收缩性和舒张性心衰 大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障碍。 有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室 充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循 环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心 肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。;心力衰竭的临床表现;心力衰竭的流行病学 ;心力衰竭的病因;心力衰竭的诱因;心力衰竭的病理生理机制;心衰通用的推荐类别和证据水平的分级;证据水平的分级： A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级为专家共识和（或）证据来自小型研究?????????????? ; 阶段A：前心衰阶段 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。 防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。; 阶段B防治策略 包括所有阶段 A 的措施。 ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(Ⅰ类，A级)。 MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，A级)。 冠心病合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术(Ⅰ类???B级)。 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。（Ⅱa类，B级) 心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。（Ⅲ类，C级）。 不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。 不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。 有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（Ⅲ类，C级）。; 阶段C：临床心衰阶段 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰 的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因 此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 防治策略 所有阶段A、B的措施 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级) 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B 级)，ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些患者。 CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用 联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使 用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为Ⅲ类指征;阶段D：难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA Ⅳ 级心功能患者 。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。 防治策略 所有阶段A、B、C的措施 心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析 应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不 全等。 ;心力衰竭患者的临床评估;二维超声心动图及多普勒超声;心肌活检;心功能不全的程度判断 根据患者自觉的活动能力划分为四级: Ⅰ级:日常活动无心衰症状 Ⅱ级:日常活动出现心衰症状 Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级:在休息时出现心衰症状 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 ;心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：150 m 中重度心衰：150－450 m 轻度心衰：450 m;其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测 ，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判