广泛子宫切除术技巧讲课资料.pptx

3广泛子宫切除术技巧（根治性子宫切除术）林仲秋Piver Rutledge 1974广泛子宫切除术分型I 型：筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy）II 型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术，Wertheim’, Modified Radical Hysterectomy ）III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术，Meigs’, Radical Hysterectomy ） IV 型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy）V 型: 部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration）Type IVV型 前盆清除术V型 后盆清除术V型 全盆清除术早期宫颈癌的推荐手术范围临床分期2012 FIGO2014 NCCNIa1 无LVSII 型I 型Ia1 有LVSII 型II 型Ia2 无LVSI II 或 I 型III 型Ia2 有LVSIII 型III 型Ib1，IIa4cmII 型或 III 型III 型Ib2，IIa4cmIII 型III 型①LVSI：指淋巴血管腔隙浸润。②指Piver Rutledge子宫切除术分型。晚期及复发宫颈癌手术范围IIb-IVa期：手术分期后放疗或直接放疗放疗后中央型复发： IV 型根治术中央型复发特别是有生殖道瘘时：V 型根治术QM 分型 2008querleu Morrow： Lancet Oncol宫旁组织宫骶韧带子宫膀胱韧带阴道及阴道旁组织输尿管A类—最小切除宫旁组织在输尿管内侧、宫颈外部横断近子宫段切除近子宫段切除尽量少，一般在1cm以内，不切除阴道旁组织不游离输尿管，以直视或触诊方式确定其位置及走行B类—宫颈旁组织在输尿管隧道水平被切除垂直输尿管隧道切除部分切除部分切除阴道切缘距肿瘤至少10mm切开输尿管隧道，暴露输尿管，向外侧牵拉B1只切除闭孔神经内侧的宫旁淋巴结B2切除包括闭孔神经外侧的盆腔淋巴结C类—髂血管系统旁横断宫颈旁组织切除至输尿管外侧直肠旁切断膀胱旁切断切除距肿瘤1.5~2cm阴道及阴道旁组织完全游离C1保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经C2不考虑保留神经D类—外周扩大根治术向盆壁延伸切除范围必要时切除部分肠段必要时切断输尿管远端，再植入膀胱根据病变累及阴道情况，保证切缘阴性完全游离D1结扎髂内系统分出所有血管，暴露至坐骨神经根部?D2??相当于LEER，切除需要的肌肉及筋膜?手术途径经腹腹腔镜经阴道+腹腔镜相关解剖六窝两间隙（八间隙）六窝2个直肠侧窝（间隙）2个膀胱侧窝（间隙）2个骶子宫窝（间隙）两间隙直肠前（阴道）间隙膀胱宫颈阴道间隙膀胱侧窝（间隙）膀胱宫颈阴道间隙骶子宫间隙直肠侧窝（间隙）直肠前（阴道）间隙输尿管、神经直肠侧窝膀胱侧窝膀胱阴道间隙骶子宫间隙直肠窝直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙膀胱侧间隙膀胱宫颈阴道间隙骶子宫间隙直肠侧间隙III型广泛不保留神经直肠阴道间隙骶子宫间隙II型广泛保留神经打开骶子宫间隙III型广泛II型广泛IV型广泛广泛子宫切除术手术技巧先骶后主，及时转向平行盆底，留足断端手术步骤打开直肠侧窝分离直肠阴道间隙切断宫骶韧带分离膀胱阴道间隙打开输尿管隧道切断主韧带切除阴道旁组织切断缝合阴道手术技巧—口诀紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）切开侧膜，浅深分层（骶韧带）保持张力，找白分离（膀胱间隙）先出后入，两侧贯通（输尿管）两窝之间，一次钳夹（主韧带）垂直转向，端端相接（阴道旁） U型缝合，不留死腔（阴道）