急性并发症与预防及应急处理.doc

急性并发症与预防及应急处理 一、失衡综合征 失衡综合征是指透析过程中或透析结束后不久出现的一组以神经系统为主的全身性症候群，常持续数小时或24小时后症状逐渐消失。其发生机制目前较为公认的，主要是以尿素为主的一些物质在血液和脑组织间产生渗透压梯度差，还有酸碱不平衡等因素造成脑组织缺氧、水肿。 （一）发生原因 失衡综合征多发生在尿素氮、肌酐水平很高，尿素症状明显的首次透析或透析诱导期的急慢性患者。通常是因为使用大面积或高效透析器，血流速度太快，透析时间太长，以及脱水过快过多所致。 1.尿素氮等代谢产物清除过快。透析时，血中尿素氮被迅速清除，但脑脊液因血脑屏障限制，浓度下降缓慢，导致脑内渗透压增高，水分进入脑组织，造成脑水肿，脑压增高。 2.脑组织酸中毒。正常情况下，脑脊液pH比血液略高，血中代谢性酸中毒得于纠正，动脉pH升高，由于CO2比HCO3-较易透过血脑屏障，使脑脊液pH下降，脑细胞内酸中毒进一步加重脑水肿。 3.脑组织自生渗透物质作用。透析时中枢神经系统可产生一种渗透物质，其性质未明，其产生与谷氨酸的平衡，生产胺，与细胞Na﹢K﹢交换有关。主要引起脑组织间渗透压升高而发生脑水肿。 4.脑组织缺氧。透析能纠正酸中毒，使血液中血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。 5.血钠降低过大。如低钠透析，引起低钠血症。 6.低血糖、甲状旁腺亢进，均可引起失衡综合征。 (二)临床表现 轻度失衡：头痛、倦怠、恶心呕吐、烦躁不安、血压升高； 中度失衡：肌肉痉挛、定向障碍、扑翼样震颤，嗜睡。 重度失衡：精神异常、胡言乱语、惊厥、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。 （三）预防与处理 1.首次透析采用小面积低通量透析器，透析时间不超过3小时，血流量180ml/min，使尿素氮清除在30%左右。 2.诱导期透析，适当增加透析频率，每次脱水量不宜过多。透析液浓度不宜过低。 3.发生失衡综合征时，轻者可继续血透，减慢血流量，给予吸氧，静脉输入50%GS和5%NaCl。症状严重者，应停止透析，给予镇静剂以及静脉输入20%甘露醇。 二、首次使用综合征 首次使用综合征是指使用新透析器和管道等时发生一系列临床症状。使用综合征临床上分为即刻过敏反应（甲型）和非特异性胸背痛（乙型）。 （一）发生原因 甲型首次使用综合征可能是由于透析器消毒剂环氧乙烷（ETO）诱发IgE型的免疫反应，引起组胺和血管活性物质的释放，导致全身平滑肌和外周血管收缩。甲型首次使用综合征是与透析器膜的生物相容性有关，其机制是补体被透析膜经旁路途径激活和释放。使用自然纤维素膜的新透析器较易发生此反应。 （二）临床表现 1.甲型反应数分钟内就可发生，症状严重：焦虑不安、呼吸困难、血压下降、濒死感，眼睑、口唇及肢体躯干皮肤出现荨麻疹，瘙痒。 2.乙型比甲型常见，症状不重，仅有胸痛和背痛，可伴恶心呕吐、皮肤瘙痒。一般在30分钟或更长时间后发生。 （三）预防及处理 1.选用生物相容性好的透析膜和复用透析器，如纤维素膜衍生物（血仿膜）和合成高分子聚合膜。改用肺ETO消毒的透析器。 2.新透析器及管道预充时，应以不少于1L的生理盐水冲洗，并排出管路外，然后再用连接成闭合回路进行循环。 3.症状较轻者，给予吸氧和抗组胺药；严重者，立即停止透析，丢弃外循环管路血液，给予皮下注射肾上腺素、吸氧、抗阻胺药，低血压者给予高渗糖。 三、肌肉痉挛 （一）发生原因 透析中超滤过多过快，多与低钠血症并存。 （二）临床表现 透析中发生肌肉痉挛较为常见。约10%-15%。多发生在透析过程的中、后期，主要表现在足部、手指、腓肠肌和腹壁的痛性痉挛，可伴有血压下降。 （三）预防与处理 1.提高透析液的钠浓度。 2.超滤勿过快过多。 3.发生肌肉痉挛时，暂停超滤，减慢血流速度，快速静脉输入生理盐水250ml或高渗糖50ml。 4.腓肠肌痉挛者可用手顶住患者足底部，使足背尽量屈曲，可减轻疼痛。 四、头痛 透析中发生头痛，大多数原因或发生机制不明，常见于女性血透患者，尤以年轻女性为甚。 （一）发生原因 1.情绪紧张。特别是曾有过透析头痛体验者，更易再次出现。 2.失衡综合征引起的脑水肿，导致颅内压升高而出现头痛。 3.高血压反应。由于超滤使血容量下降，引起肾素-血管紧张素释放，产生血管收缩性头痛。 4.醋酸盐的作用，或钠浓度过高。 5.颅内出血。 （二）临床表现 透析头痛常发生于透析开始2-3小时后，头痛持续数小时，可伴有颈部和肩背部疼痛。 （三）预防与处理 1.针对病因，去除致头痛因素。 2.放松情绪，尽量在透析中入睡或收听音乐。 3.必要时给予止痛药和镇痛剂。 五、低血压 透析中低血压时至平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压下降至90mmHg以下。低血压时透析中最常见的并发症，发生率达25-50%。低血压时