2018大学生生医保缴费知情同意书(2)汇编.doc

2018大学生居民医保缴费知情同意书 2018年度大学生参加上海市居民医保参保费用为110元/人。如不参加医保或未在规定时间内缴费，则2018年度校内及外院门急诊、住院全部自费。 学生日常门诊诊疗应先前往学校卫生保健中心，带全就诊证件：学生证、校园一卡通。 我校定点医疗机构为仁济医院浦东分院、周浦医院一次转诊限转两个科室，在规定时间三天内到指定医院就诊，每次复诊必须转诊。急诊可为任何医保定点医院，急诊须符合急诊范围。 门诊、门诊复诊及急诊复诊需在卫生保健中心开具转院证明。 若需住院，参加医保的同学带好本人身份证、学生证、医院入院单原件及复印件，前往学校卫生保健中心开具住院凭证，必须在出院结账前交于医院。 报销标准：2017年为门急诊医疗费用起付线300元，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由学校支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由学校支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由学校支付50%，个人自负50%。 外省市大学生寒暑假期间在原籍发生急诊及急诊住院，应到所在地医疗保险定点医疗机构就医。发生费用由本人垫付后在出院或治疗后6个月内，由学校卫生保健中心统一到本市医疗保险经办机构申请报销。如在外省市门诊及门诊住院，则一切费用自理。 学生参保信息将于2017年12月中旬由学校卫生保健中心集中上报区医保中心。同学们应及时将本人是否参保信息反馈辅导员。参保费用通过学生付学费的银行卡支付。如果在全市统一申报大学生医保参保信息前（本次是12月20日左右）银行卡内无足额款项可扣则默认为该同学不参加医保，为确保扣款成功，银行卡内除备好110元参保费用外，应至少留有10元余额。 --------------------------------------------------------------------- 回执 本人已阅,知道以上各项大学生医保政策。请打（√）选择 参加2018年大学生居民医保（ ） 不参加2018年大学生居民医保（ ） 学院 班级__________ 完整学号_________ 本人签名_______ 家长签名 日期________