XX科住院病人护理记录模板.doc

XX科住院病人护理记录模板 （一）XX科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题（评估） 症状与问题的描述： 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者-- 1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸 2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力； 3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（） 次/分/测血氧饱和度（ ）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸 4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性 5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻） 6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重） 7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（ ）ml/24h/（ ）ml/次 8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热, 9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷 10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失） 11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀； 12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀 13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（） 次，为（）色胃内容物 14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（ ）次，量（）ml；黑便/便血（ ）次；量（ ）ml； 15．面色苍白/全身青紫； 查体： 1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱； 2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻） 3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音） 4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音） 5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛 6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水） 7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑） 8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖） 9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张） 10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛 11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑 12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直 实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入） 辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（ ）、心电图示（） XX内科护理措施客观描述（措施）： 通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。。。）变化 观察：观察/继续观察（呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱和度。。。）情况 卧位：给予患者/指导患者取--半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、（左/右）侧强迫体位、（左/右）侧卧位、（患/健）侧卧位 吸氧：遵医嘱给予：持续低流量吸氧（1-2升/分）/高流量吸氧（4、5、6、7、8升/分）/控制性吸氧（吸氧流量 升/分，氧饱和度 85-93 %）/间断吸氧；流量（1,2,3,4，5,6,7,8，9升/分）；鼻导管（单腔，双腔）/鼻塞/普通面罩/文丘里面罩）、 清理呼吸道：给予患者（杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流）；遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/日；经（口/鼻腔/气管插管/气管切开导管）吸痰（） 次，量（）ml，为（黄浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰 /血性。。。）痰，（混有食物）；清理口腔内分泌物/痰液/血块； 吸入：遵医嘱给予/已执行（泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入）;协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口 药物治疗（医嘱导入）：遵医嘱给予：（止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗