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XX科住院病人护理记录模板
(一)XX科常规护理记录模板
呼吸内科常见症状与问题(评估)
症状与问题的描述:
患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--
1.咳嗽:干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸
2.咳痰:黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰;大量/少量;( ) ml/24h;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力;
3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率() 次/分/测血氧饱和度( )%/查血气值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸
4.水肿:左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身;轻/中/高度;凹陷性/非凹陷性
5.紫绀:甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀(明显/减轻)
6.胸痛:左侧/右侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重)
7.咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量( )ml/24h/( )ml/次
8.发热:寒颤/高热/低热/午后低热,
9.出汗:夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷
10.中枢神经系统:嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷;定向能力下降;双侧瞳孔(等大等圆/缩小/ 散大),光反射(灵敏/迟钝/消失)
11.排泄:大便失禁/便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁;( )小时尿量()ml,小腹不胀;
12.心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀
13.消化道症状:腹胀/腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐/呕吐() 次,为()色胃内容物
14.消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/呕血( )次,量()ml;黑便/便血( )次;量( )ml;
15.面色苍白/全身青紫;
查体:
1.颈胸部:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;
2.查体患者气管(居中/左偏/右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重/减轻)
3. 患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音)
4.患者胸部听诊:双肺(左肺/右肺)呼吸音清/粗;(左上/下、右(上/中/下)肺可闻及(局限性/散在)的(湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音)
5.CO2潴留:患者球结膜水肿明显/减轻;面色红润;温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛
6.右心功能不全体征:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水)
7.测患者双下肢周径:(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm;有/无肢体(肿胀/疼痛/红斑)
8.患者体型(消瘦/恶液质/肥胖)
9.上腔静脉综合症:查体发现患者(胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张)
10.皮肤:查体患者:部位(四肢、躯干…)发现(丘疹、斑疹)/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块;面积()cm;红/肿/痛/皮温高于正常/触痛
11.口腔粘膜:查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑
12.神经运动系统:查体发现患者足下垂、( )关节僵直
实验室检查:血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质(导入)
辅助检查:B超示()、X片检查示()、超声心动图示( )、心电图示()
XX内科护理措施客观描述(措施):
通知医生:通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察(体温/血压/呼吸。。。)变化
观察:观察/继续观察(呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱和度。。。)情况
卧位:给予患者/指导患者取--半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、(左/右)侧强迫体位、(左/右)侧卧位、(患/健)侧卧位
吸氧:遵医嘱给予:持续低流量吸氧(1-2升/分)/高流量吸氧(4、5、6、7、8升/分)/控制性吸氧(吸氧流量 升/分,氧饱和度 85-93 %)/间断吸氧;流量(1,2,3,4,5,6,7,8,9升/分);鼻导管(单腔,双腔)/鼻塞/普通面罩/文丘里面罩)、
清理呼吸道:给予患者(杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流);遵医嘱给予振肺排痰仪排痰( )次/日;经(口/鼻腔/气管插管/气管切开导管)吸痰() 次,量()ml,为(黄浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰 /血性。。。)痰,(混有食物);清理口腔内分泌物/痰液/血块;
吸入:遵医嘱给予/已执行(泵雾化吸入,氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入);协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口
药物治疗(医嘱导入):遵医嘱给予:(止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗
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