复杂性髋关节THA系列讲义.ppt

复杂性髋关节THA系列; 如今它们已经不再陌生。;;1.髋臼发育不良 2.强直髋、僵硬髋 3.髋部周围骨折 4.髋臼内陷;一、髋臼发育不良(DDH);分 类;髋关节脱位Hartofilakidis分型;Ⅱ型 低位脱位;; 右髋关节在真髋臼内，由于卵圆窝和头下骨赘的机械作用造成髋关节的半脱位 ;左髋关节仍在真髋臼内; 左侧真髋臼部分被假髋臼覆盖，造成两个重叠的髋臼影像 ; 右侧股骨头与髂翼形成假关节，位于真髋臼的近端 ;主要临床表现 ;解剖特点;（一） 髋臼;（二）股骨;（三）软组织;DDH与正常髋关节应力分布的差异; （1）头臼同心圆结构 （2）关节表面压应力分布均匀 （3）单位面积压强低;DDH全髋关节置换术手术指征; （1）髋外展肌力不足 （2）跛行步态，但患髋无疼痛 （3）高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏 ;DDH的THA手术风险;如何置换？;影像学检查、测量及术前计划;CT—必不可少！;术前设计;手术原则;术前髋臼侧假体评估;后外侧入路切口;显露，显露，再显露！; 在假髋臼的骨嵴下，沿着增厚延长的关节囊暴露真髋臼。;;以髋臼横韧带止点为参照标准;术中透视与解剖对应的定位点; 搓臼技巧：术中先垂直髋臼搓，再外展45度偏后搓，不能偏前搓。;;清除髋臼边缘骨赘; A.假髋臼放置 B.自体股骨头植骨及螺钉固定 C.髋臼内移术 D.髋臼内壁截骨术;;髋臼重建---髋臼加深;结构性植骨;结构性植骨; 髋臼内移术 ;（2）小尺寸髋臼假体放置后覆盖良好;; 1.技术较容易，但不符合髋关节生物力学 2.假体应力增加－早期不稳定 3.假体松动 4.翻修困难;髋臼杯放在解剖位置OR非解剖位置？;真臼位置重建好与坏;优点:假髋臼位置放置技术上较真髋臼放置容易。 ; 虽然真臼重建骨覆盖达1/2以上，因主要负重区自体骨覆盖缺失，存在关节不稳的可能。;专家建议; 髋臼适当上移(旋转中心上移15mm)后骨性包容增加，承重骨面积变大，假体获得更好稳定性，且手术简化。;股骨侧重建 ; 股骨严重变形、股骨髓腔太细、股骨髓腔横径与矢状径比例明显差异、股骨前倾角过大。;软组织松解;软组织结构异常; 结构异常 特殊类型的股骨假体柄 （1）特小号生物柄 （2）短柄假体 ??3）定制假体;粗隆下旋转截骨 达到股骨下移 纠正过度前倾 ;粗隆下截骨;粗隆下截骨－目前多数提倡; 股骨近端采用“Z”形截骨缩短术的示意图。 ;股骨近端“Z”形截骨缩短术的优点;截骨弊端;高位脱位或严重半脱位 大粗隆下移 优化臀中肌功能;股骨前倾角增大的问题;（1）替代股骨距 （2）髋臼40mm （3）股骨柄6mm的假体; 股骨柄的安装;;股骨柄的安装易出现的问题;股骨柄的安装易出现的问题;软组织松解＝下肢延长？;1.不能单纯为了矫正不等长而造成下肢血管、神经的损伤；2.纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜;肢体一般延长≤ 4cm,应注意监测坐骨神经的张力。 腰椎有结构性改变;下肢延长体会;肢体不等长的调整;女性多，身高1.50m，手足短小，Crowe-III型;一期左侧置换;二、强直髋、僵硬髋;浸润性强直性脊柱炎;*;影像学结果;影像学结果;脊椎的竹节化，硬外麻醉困难。 颈部僵硬，颌柄距变小（3-4cm)，颞颌关节受累，张口困难，全麻不能插喉镜。 纤维支气管镜辅助全麻。 可视喉罩;手术入路与体位;关节畸形;强直髋关节融合的特点;解剖特点;髋关节僵硬、强直，生活不能自理者 疼痛较剧烈，需长期服用止痛药物者 全身情况能适应较大手术者;风险评估 应对措施;术中出血 （1）停用非甾体药物 （2）控制性降压 （3）结束前静滴氨甲环酸 ;手术原则;切断外旋肌群 松解髂腰肌 切断阔筋膜张肌 切除关节囊;难点：辨股骨头与髋臼的真正界限。 对策：采取先截骨后髋臼成形的方法。;股骨颈有效长度; 人为造成“股骨颈骨折”—先于头下截断股骨颈，使强直的髋关节变为活动关节，再于小转子上方1-1.5cm二次截去股骨颈残端（前方血管还有残留未截断的股骨颈）。 ; 髋关节骨性融合后，股骨头与髋臼成为一体，股骨头成为髋臼后外上方的一部分，需要去除。;① 中心：根据显露出的髋臼四周骨性缘，确定髋臼中心。 ② 方向：用小号锉朝向骶髂关节方向，也可用一克氏针于。 头中心朝向骶髂关节方向打入，C型臂下判断方向 ③ 深度：锉至软骨下骨，呈浅蓝色变化，以圆韧带窝底为内 壁标准。 ;髂前下棘下方1.5cm 马蹄窝内脂肪—永不消失！ 横韧带—骨化 ;手术要点—骨赘的清除;过度锉深髋臼有损伤盆腔内重要器官的危险！; 髋臼磋磨易至髋臼内壁节端性缺损，术后髋臼进