围术期液体治疗的再思考讲义.ppt

围术期液体治疗的再思考;液体治疗的基本策略（1）;Shires（1961）;液体治疗的基本策略（3）;围术期开放输液和限制液体的斗争;支持开放输液者的观点（1）;100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液 经食管多普勒监测指导术中补液 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量 进食固体食物的时间分别为4.7 ? 0.5 vs 3.0 ? 0.5天 住院时间分别为7 ? 3 vs 5 ? 3天 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%;48例　ASA1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组 开放　40 ml/kg LR 限制　15 ml/kg LR 观察指标 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间;开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组;开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组;回顾性资料，112例经胸食管癌手术 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 分组方法 开放输液，平均晶体液用量2386±1307 ml 限制输液，平均晶体液用量749±697 ml 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症;20例正常的病人，行大肠手术 分组 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比较终点 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症;体重 静脉补液量;两组并发症和30天死亡人数比较;两组病人终点事件的比较;主张限制输液者的观点（3）;术中限制入液量 硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物－HES 1:1 术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液;择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648;公斤;静脉补液和体重增加的相关并发症;本期杂志配发编者按，指出 本研究结果有待于重复 期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究;有关围术期液体治疗……;国内学者的看法（1）;上海中山医院蒋豪、薛张纲等 麻醉诱导期容量管理 诱导期存在相对或绝对血容量不足 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 胶体溶液效果优于晶体溶液 术中保持尿量充沛 利弊仍然需要进一步的临床研究证实！;;;关于液体治疗目标的思考;液体治疗的主要目标：良好的组织灌注;组织灌注的重要性;危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标;围手术期心血管的优化;循环血容量在维持组织灌注中重要性;平均体循环压;右房压(mmHg);右房压(mmHg);关于液体选择的思考;液体的选择：晶体液;Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31;胶体液：白蛋白;危重病人常见的低蛋白血症;低蛋白血症的不良影响;1998年：Meta -分析;2001年：第二组Meta分析;赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用;赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用;最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究 认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319） Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108）;2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149 55篇随机对照研究 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14） 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益;澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 目的：解决此争论 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例）;结果：治疗中随经治医师决定 N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例;Ratio of albu