冠心病介入治疗操作要点及并发症防治.ppt

冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治卢 才 义解放军总医院老年心血管病研究所;一 、冠心病介入治疗策略（一）整体评价和治疗决策;1．评价心功能状态LVEF ? 40% 安全LVEF ? 40% 危险 LVEF ? 30% IABP; 2．评价左主干无保护左主干 危险左主干分叉病变 危险左主干复杂病变 危险;3．评价右冠、前降支和回旋支开口指引导管损伤钙化病变夹层斑块移位再狭窄率;4．评价血管开通后再灌注损伤程度左室功能障碍高度狭窄缺血再灌注损伤术中术后低心排;5．分析所有病变特点对全部病变分型操作失败或并发症对全局和病情的影响; 6．考虑病人整体病情左室功能状况 心肌梗死病史肺功能状况 糖尿病及其并发症肾功能状况 血脂状况凝血管功能状况 年龄和性别心绞痛病史 一般状况;7．危险性分层和内外科治疗比较高危病人高危病变高危环境风险、利益、经济比例;（二）制订介入治疗策略;1．先处理“罪犯病变”急性心肌梗死病变致心绞痛病变不稳定斑块病变次全闭塞病变血栓病变痉挛病变;2．先处理受血血管完全闭塞血管次全闭塞血管逆灌注血管低压灌注血管;3．先处理完全闭塞病变是受血血管是完全性血运重建的先决条件是处理其他病变的安全保证成功和失败都可成为治疗终点;4．先处理主要血管病变同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变分叉病变者优先保证主支血管处理成功左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干;5．先处理远端病变 除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支;6．先排除血管痉挛对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点;7．先处理血栓性病变多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其他病变;（三）确定介入治疗方法;1．血管入路桡动脉径路、股动脉径路动脉异常或病变通道占用操作者习惯病人要求其他原因;2．操作危险性评价处理每个病变出现最严重并发症的比例多大处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救;3．预计治疗终点不完全血运重建终点完全血运重建终点操作失败终点姑息性治疗终点操作并发症终点保护性治疗终点;4．预计并发症的处理准备指引导管致血管开口夹层指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔球囊预扩张致血管夹层或破裂支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成保护性导丝断裂分支血管丧失严重心律失常重度低血压状态急性心包填塞急性血栓形成失血性休克;5．预期治疗结果完全成功部分成功遗留临界以下病变遗留小血管病变高再狭窄率;二、指引导管操作要点1．根据主动脉根部选择指引导管主动脉根部正常但偏小 小号主动脉根部正常 中号主动脉根部扩张 大号;2．根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管向上向后开口 AL正常或水平开口 JL/JR向下开口 JL/JR小开口 侧孔短开口 短头;3．根据病变特点选择指引导管完全或次全闭塞、钙化病变 高支撑力回旋支病变 AL/BX开口病变 短头/软头;4．根据血管入路选择指引导管股动脉 JL/JR、AL/AR、XB桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB;5．特殊指引导管操作要点AL/AR 导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进 进口和出口，旋转操作AL 既可用于左冠，右可用于右冠XB 只用于左冠AR 支撑力不如ALJFR/JFL 用于桡动脉入路;三、指引导丝操作要点;1．根据病变特点选择指引导丝多数病变 软头导丝完全/次全闭塞 中硬导丝钙化病变 涂层或超滑导丝慎用极硬、极滑导丝;2．根据血管和病变特点对指引导丝成形导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向;3．不同指引导丝的操