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营养不良的分类 营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良 蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能 的测定可以诊断。 能量营养不良 由于能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。 混合性营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨胳肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况. 营养底物的研究 营养底物的研究 七大营养素，包括：蛋白质、脂肪、碳水化合物、无机盐、微量元素、维生素、水 水和无机盐：即临床常说的水电平衡，是临床基本功 蛋白质、脂肪、碳水化合物为供能底物 微量元素和维生素临床有复合制剂。 水电平衡和营养支持，是临床的基础治疗，应作为一个整体来考虑 微量元素、维生素 蛋白质、脂肪、碳水化合物 水、无机盐 多种微量元素 水溶性维生素 脂溶性维生素 不可或缺 钾、钠、钙、镁 水电平衡 复方氨基酸 4kcal/g 脂肪乳剂 10kcal/g 葡萄糖注射液 4kcal/g 供能物质 营养底物的研究 1.把水电平衡和营养支持，作为一个整体，加入同一个三升静脉营养袋中。 2.通过周围静脉或中心静脉输入病人体内。 3.具有全面、安全、方便的优点。 4.趋势 营养治疗的概念 根据对疾病状态下营养底物需求特点的研究，营养治疗提出了许多新的概念。 营养支持 代谢调理 免疫营养 代谢支持 营养支持的概念-热量计算 首先计算标准体重： 标准体重（kg）＝身高（cm）-105 然后计算所需热量： 住院期间（卧床休息） 所需热量（kcal）＝热量系数×标准体重（kg） 热量系数 ◆在危重病的初期为20-25 kcal·kg-1·d-1 ◆在合成代谢的恢复期为25-30 kcal·kg-1·d-1。 ◆对于病程较长、合并感染和创伤的危重患者,在应激与代谢状态稳定后营养支持的量需要适当的增加,目标量大约控制在30-35 kcal·kg-1·d-1,否则将难以纠正患者的低蛋白血症。 计算举例 蛋白质：总热量的10%-15%。 1500 ×12%÷4=45g 8.5%复方氨基酸500ml 脂肪：总热量的30% 1500 ×30%÷10=45g 20%脂肪乳剂250ml 碳水化合物：总热量的55%-60% 1500 ×58%÷4=217g=220g 50%葡萄糖注射剂440ml 所以 8.5%复方氨基酸500ml 20%脂肪乳剂250ml 葡萄糖注射液400ml 10%氯化钠 10%氯化钾 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 多种微量元素 1支 胰岛素注射液 肠内营养制剂 能量密度：1kcal/ml； 1.2kcal/ml ，1.5kcal/ml 蛋白质种类：氨基酸，短肽，整蛋白 功能：糖尿病专用，肝病专用，肿瘤病人专用 匀浆膳食： 其他 重症患者代谢特点 应激 反应 合成激素 (儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素) (胰岛素,生长激素) 血糖增高150%～200%，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致 脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量 蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡 分解激素 严重创伤 严重感染 MODS 分解代谢﹥合成代谢 代谢支持的概念 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。 因此,对于危重患者,营养支持的目的是提供代谢所需要能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。 代谢支持的概念——原则 低热量： 20~25 kcal·kg-1·d-1 热量由糖和