他汀治疗的常见问题改动版模板.ppt

* * * * * * * * * * * * * 立普妥用最多的研究影响了指南修订。 如图所示，立普妥已完成的心血管事件终点研究共计13项，其中有6项影响了指南的修订，这些指南包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)、NKF（国际肾脏病联盟，2005）和AHA/ASA(2008)。而辛伐他汀尽管比立普妥早上市，在已完成的4项研究中也只有1项影响了指南的修订。这也从一个方面显示了循证医学的力量。 * * 在急性冠脉综合征(ACS)患者中的随机对照研究也证实：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀能更早、更多降低心血管事件。如上表所示，A to Z中辛伐他汀，MIRACL和PROVE IT中阿托伐他汀降低LDL-C的幅度类似，但是它们对心血管事件的作用却相去甚远：A to Z中直至研究结束也没有达到显著差异；而在MIRACL和PROVE IT中分别早在120天和90天就出现了临床获益，同时在PROVE IT中这种获益持续至24个月。 是什么原因导致同样的降脂疗效临床获益却不一样呢？目前有很多关于他汀降脂外作用的研究，但一直没有明确的证据，不过在这几个临床试验中我们可以看到，阿托伐他汀在降CRP方面的作用明显优于辛伐他汀， 即它的抗炎作用更强。 CORONA：研究设计 N Engl J Med 2007;357 随机、双盲、安慰剂对照研究 入选患者 (n=5011) 年龄≥60岁 由缺血性病因所致的慢性症状性收缩性心力衰竭 射血分数≤0.40（NYHA Ⅲ和Ⅳ级）或≤0.35（NYHA分级 Ⅱ级） 随机分组 2-4周安慰剂单盲治疗评价顺应性 瑞舒伐他汀10mg/d（n=2514） 安慰剂（n=2497） 随访36个月 主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中 次要终点：全因死亡、任何冠脉事件、心血管死亡和住院 CORONA研究为随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选5,011名年龄≥60岁，由缺血性病因所致的慢性收缩性心衰患者，这些患者左室射血分数≤0.40（NYHA Ⅲ和Ⅳ级）或≤0.35（NYHA分级 Ⅱ级） ，随机接受瑞舒伐他汀10mg/天或安慰剂治疗，随访3年。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中 0 6 24 12 18 36 30 0 10 5 20 15 30 25 35 P=0.12 （％）患者 安慰剂 瑞舒伐他汀 月 2007年CORONA研究曾以失败告终： 瑞舒伐他汀未能显著减少患者主要终点事件 N Engl J Med 2007;357 8% 主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中 GISSI-HF是继2007年的CORONA研究后，他汀用于心衰患者的又一次失败。 CORONA研究是第一项专门针对心衰患者的随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选5,011名年龄≥60岁，由缺血性病因所致的慢性收缩性心衰患者，这些患者左室射血分数≤0.40（NYHA Ⅲ和Ⅳ级）或≤0.35（NYHA分级 Ⅱ级） ，随机接受瑞舒伐他汀10mg/天或安慰剂治疗，随访3年。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中。 结果瑞舒伐他汀10mg/天虽然显著降低了LDL-C达44%，同时使HDL-C升高了2mg/dL，CRP的降低也很明显。但主要终点事件未能达到显著降低。 N Engl J Med online同期发表评论讨论CORONA研究 血脂水平显著改善 LDL-C ↓44% HDL-C ↑2mg/dL（变化百分比） 终点事件 无显著获益 X 可能原因： 入选人群老年高危 这些患者得到了充分治疗 他汀对心衰的影响可能有更复杂的机制 Frederick A. et al. n engl j med 10.1056/NEJMe0707221 就CORONA研究血脂水平得到显著改善，但终点事件无显著获益这一事实，新英格兰杂志同期发表评论进行了细致讨论。该评论认为，造成这一事实可能与入选人群均为老年高危患者，同时这些患者都得到了充分的抗心衰治疗有关。另外，他汀对心衰的影响可能有更复杂的机制，这点尚需更深入地探讨。 以上研究给我们的启示： 临床实践中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管获益仍有显著差异。 不能根据LDL-C降幅，简单推断他汀的疗效等式 瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益 除LDL-C外，可能尚有其它机制影响他汀的临床获益 因此，根据上述研究，我们可以得到如下启示： 1. 临床实践中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管获益仍有显著差异。 2. 因此，不能根据LDL-C降幅，简单的推断他汀的疗效等式。 3. 除