必威体育精装版病历书写基本规范讲义.ppt

必威体育精装版病历书写基本规范; 主要内容 ;第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章 ;◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) ◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定　　 案科病历管理规定 ………. 　　;一、《中华人民共和国执业医师法》  对病历书写的要求;; 本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。;;第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 ;第二部分病历书写基本规范;《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 ; 一、病历书写基本要求;;2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ;3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;4、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… (模仿\代签名): ;5、日期和时间;6、时限;7、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ; 一.入院记录 ;; 1、入院记录书写要求及内容;（2）主诉 ●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项 ● 时间尽量准确 ; 主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周;1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。;（3）现病史： 指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应按时间顺序书写。 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、