昏迷的诊治和植物人脑死亡讲义.ppt

非脑死亡 概念 大脑死亡（cerebral death） 皮层死亡(cortical death) 不可逆性昏迷（irreversible coma）指不可恢复昏迷，但仍有呼吸、循环等基本生命功能。 持续植物状态（Persistent vegetative state）主要特征：①自己不能移动；②自己不能进食；③大小便失禁；④眼视物不能识别；⑤对指令不能思维；③发音无语言意义。经各种治疗无效，病程超过3个月以上者。 美国持续植物状态定义 1994年，美国PVS的多学科联合会(The Multi-Society Task Force on PVS) 将PVS定义为“是一种临床症状，患者失去对自身及环境的认识，保持睡眠-觉醒周期及丘脑及脑干自主功能完全或部分保持。” 持续植物状态的诊断标准(国内） 1.认知功能丧失，无意识活动， 　不能执行 指令；2.保持自主呼吸和血压；3.有睡眠-觉醒周期；4.不能理解或表达语言；5.能自动睁眼或刺激下睁眼；6.可有无目的性眼球跟踪运动；7.丘脑下部及脑干功能基本保存。 病程超过1个月以上  短暂性植物状态持续性植物状态(Persistent vegetative state PVS）永久性植物状态(Permanent vegetativc state)：　　 　　　关键是有巳知原因的、不可逆的弥漫性 　　　大脑皮层损害。 注意：少部分病人在长期昏迷好转恢复过程中，会表现持续性植物状态，不要误诊为永久性植物状态。 植物人诊断 要注意区别: 去脑强直 去皮层强直 TCD判定脑死亡 表现为双侧ICA、MCA、VA和BA收缩期钉尖状或摆动血流（正向反向血流相等）或无血流信号。 脑死亡的TCD（1）（1）正向收缩期血流与反向舒张期血流几乎相等。（2）舒张期无血流。 脑死亡的TCD表现(2) 脑死亡不同于植物人 植物人脑干的功能正常。昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能苏醒、恢复。 脑死亡者全脑包括脑干，为器质性的损伤。无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波呈直线，经颅多普勒超声显示脑血流中断表现。 国内医疗事故最高索赔案纪实 2002年7月31日上午9时，61岁老人刘淑娥坐到了湖北省高级人民法院东区104审判庭的上诉人坐席上，这场索赔额达960余万元、目前国内索赔额最高的医疗纠纷案再次引起了人们的关注。两年前，大女儿魏红义头一天因哮喘病发作住进襄樊市中心医院，第二天却成了植物人。 治疗经过 2000年9月8日凌晨2时左右，魏红义突然感到胃酸、呕吐，继而诱发哮喘病复发，送到市中心医院。 医生开的处方第一组是氨茶碱，第二组是培氟沙星，第三组是氢化考的松，第四组是654－2，第五组是喘定、舒氟美。 9月9日9时，按照8日的医嘱开始用药不到2分钟，突觉胸闷，呼吸困难，医生认为魏红义是培氟沙星过敏引起休克，立即注射了抢救药物。针打上后，大小便失禁，接着意识丧失，心跳骤停，呼吸停止。 经抢救，心跳、呼吸恢复，但仍处于昏迷状态，没有语言，也即呈植物人生存状态。 错过苏醒最佳时机（1） 9月14日，武汉协和医院神经内科、呼吸内科的两位专家对魏红义进行了诊断。说患者昏迷程度在中轻度之间，完全可以苏醒，最长的恢复期是3个月，愈后可能是左眼斜视，右肢偏瘫，留有语言，要求医院全力治疗。但经过近半个月的治疗，病情没有好转。 9月30日，神经内科专家、湖北省人民医院黄怀军教授会诊，黄教授要求院方用中西医结合高压氧舱治疗，但中心医院没有高压氧舱。 23日上午，转到神经内科，经核磁共振检查，发现大脑已严重萎缩，失去最佳的治疗时机！ 错过苏醒最佳时机（2） 打长途电话分别向重庆第三军医大学、南京药物研究所、南京脑康复中心、上海华山医院、北京天坛医院找神经医学方面的专家咨询，得到的结论都是：在事故发生的一个月内治疗还有希望，因为医院已经贻误了治疗的最佳时机，现在已经没有任何希望了…… 鉴定结论 华中科技大学同济医学院法医系对魏红义病情进行鉴定。2001年7月23日的鉴定书确认：被鉴定人当前植物人生存状态因脑部较长时间缺血缺氧所致；脑部缺血缺氧的原因与治疗用药有关。究竟是培氟沙星所致过敏性休克还是氨茶碱中毒，由于受条件限制不能明确诊断；被鉴定人治疗过程中培氟沙星和氨茶碱联合使用未测血药浓度，同时其药物使用量与医嘱明显不符，存在失误之处。 植物人根本原因：心跳骤停，复苏延误，缺血缺氧时间过长，大脑皮层功能永久丧失。 刘海若有无“脑死亡”？ 在伦敦皇家自由医院接受抢救期间，刘海若一度瞳孔完全散大，丧失了自主呼吸，对外界刺激也毫无反应，在这种情况下，医生怀疑她可能已