角结膜显微手术.ppt

角结膜显微手术 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 潘志强 角膜解剖 角膜是透明组织，约占眼球外形的前1/6，角膜略呈前凸，外观是横椭圆形，水平直径11.5～12.0mm，垂直直径10.5～11mm 角膜中央：厚度约为0.50～0.59mm，直径在6mm之内的光学区 角膜周边：厚度约0.7～1.0mm 角膜的组织学 正常角膜可分为5层，包括上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层 角膜上皮层：是一种非角化的鳞状上皮，共有5～7层，厚度50～52um 前弹力膜：又称Bowman膜，是由无定向排列的胶原纤维和氨基葡聚糖构成，厚约8～14um 基质层：正常角膜基质是由200～250层胶原纤维板层构成，呈交错排列。每层纤维板又由许多平行排列，直径相同的胶原纤维组成，在人角膜中的胶原主要是I型胶原和VI型胶原 后弹力层：后弹力层是内皮细胞的基底膜，刚出生时厚约3um，到成人时厚度增加到12um。后弹力层胶原纤维直径10nm 内皮层：一层扁平的、有规则镶嵌的六角形细胞构成，每个细胞厚约5um，直径15～30um，在细胞与细胞之间有紧密连接。正常人即角膜内皮细胞的密度随年龄的增长而下降，内皮细胞受损伤后不能再生，依靠邻近的内皮细胞扩张移行来修复缺损 A B C D E F G 结膜和角膜缘 结膜：分睑结膜、球结膜和穹窿结膜 结膜的组织学：分为上皮层和固有层 角膜缘 透明角膜和不透明巩膜之间的分界线，该部位具有房水流出通道，并且是进行内眼手术的部位 上皮基底细胞层含有角膜缘干细胞，是角膜上皮细胞增殖分化的源泉 翼状胬肉Pterygium 睑裂部肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入的形态似翼状 手术治疗 手术适应症 进行性翼状胬肉 静止期翼状胬肉遮盖部分或全部瞳孔者 侵犯视轴影响视力 引起散光：3.5mm=1.0D 发生复视，眼球运动受限 炎症反复发作，眼部刺激 妨碍接触镜的佩戴和难于进行屈光手术 美容要求 遵循的原则 在角膜Bowmen’s平面及巩膜表面彻底切除胬肉组织 尽量减少角膜的瘢痕和日后的散光 尽量减少对巩膜的损伤 避免直肌的损伤 手术治疗 手术方式 胬肉单纯切除法 胬肉切除巩膜暴露法 胬肉移位埋藏法 胬肉切除结膜转位术 胬肉切除结膜移植术 胬肉切除羊膜移植术 胬肉切除角膜缘上皮移植术 胬肉切除角膜缘干细胞移植术 手术治疗 结膜移植术手术步骤 麻醉 分离:关键在一开始找到正确的剖切平面，Bowman’s层 和上皮层之间 剪除头部 止血 剪取游离结膜瓣 缝合游离结膜瓣 角膜移植 1906年德国眼科学家Zirm首先报道同种异体全层角膜移植成功 常规角膜移植的植片存活率超过90% 角膜供体筛选保存技术 显微手术技术和眼科显微器械的发展 角膜移植免疫排斥反应的防治等 分 类 根据手术目的 1、光学性角膜移植，治疗各种原因所致的角膜混浊，手术的目的为提高视力 2、治疗性角膜移植，是为了治疗药物控制不佳的角膜病变如细菌、真菌、病毒性角膜溃疡，穿孔 3、美容性角膜移植，对角膜混浊但已无视功能，目的是为了改善外观 根据供体来源 自体角膜移植：自体角膜转位，对侧眼角膜置换 同种异体角膜移植 穿透性角膜移植（Penetrating keratoplasty, PK） 板层角膜移植（Lamellar keratoplasty, LK） 穿透性角膜移植联合板层角膜移植等异种异体移植 异种异体角膜移植 人工角膜移植 分 类 根据发生排斥反应的危险性 正常危险性角膜移植（normal risk keratoplasty） 包括圆锥角膜、角膜营养不良、单纯角膜白斑等 术后植片的2年存活率超过90% 高危险性角膜移植（high-risk keratoplasty） 合并新生血管的角膜白斑、再移植、角膜缘干细胞缺乏、单纯疱疹病毒性角膜炎、色素膜炎、硅油角膜病变、联合玻璃体切除术、婴幼儿角膜移植和大角膜植片（植片直径≥9mm）等 角膜植片的长期存活率仅为35–70% 分 类 角膜移植的发展 PK：Eduard Zirm（1905） EK：1956-至今 DSEK：美国（2003） DMEK：？ 适应症 穿透性角膜移植手术适应证 （1）各种原因所致的角膜瘢痕：视力≤0.1，应当采取手术治疗 1）炎性瘢痕：病变稳定3~6个月进行手术 2）机械性外伤性瘢痕：粘连性角膜白斑为主，手术同时进行瞳孔成形术 3）眼表烧伤：病情稳定1年左右，且已经处理眼睑畸形，眼球粘连等并发症后方可手术 （2）角膜内皮功能失代偿 （3）与遗传相关的角膜病变 1）圆锥角膜：角膜中央变薄，瘢痕形成，最佳矫正视力＜0.3 2）先天性角膜白斑：如先天性角膜混浊，角膜巩膜化