NSCLC脑转移的多学科综合治疗.doc

中文版柳叶刀 名家讲坛 PAGE PAGE 1 NSCLC脑转移的多学科综合治疗 马胜林 浙江省肿瘤医院 2011-06-29 脑转移性肿瘤实际上是最常见的颅内肿瘤。约8%~10%的癌症患者会发生伴有神经系统症状的脑转移。成人脑转移性肿瘤常见的原发部位依次是肺、乳腺、胃肠道、泌尿系统和皮肤。其中肺癌患者脑转移的发生率为17%~57%，占颅内转移瘤的40%~70%。目前，对非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移的主要治疗方法包括外科手术治疗、立体定向放射治疗（SRS）、全脑放射治疗（WBRT）、化疗和靶向治疗。在具体治疗方案实施时需考虑患者的临床预后因素，从而最大程度地延长患者生存、保护中枢神经系统机能和避免过度治疗。 ? 预后因素 ? 正确治疗NSCLC脑转移，首先需要对影响NSCLC脑转移生存的独立预后因素进行评估。美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG ）对3组脑转移肿瘤临床试验中的患者情况、肿瘤特点和治疗变量与预后的关系用回归分层分析法（RPA）进行了重新分析，认为：（1）患者卡氏评分（KPS）、年龄和颅外原发肿瘤是否控制，均为脑转移预后的重要预测因素；（2）可分为3个不同预后水平的级别组：Ⅰ级中位生存期（OS）为7.1个月，患者KPS≥70，年龄65岁，原发肿瘤控制且无颅外转移；Ⅱ级中位OS为4.2个月，患者KPS≥70，年龄≥65岁或原发肿瘤未控制或伴有颅外转移；Ⅲ级中位OS为2.3个月，患者KPS70。RTOG的RPA分级将患者分成较为“均等”的亚群，使相关研究具有可比性。 ? 治疗方案的选择 ? 手术治疗现状 ? NSCLC脑转移患者中孤立性脑转移约占20%。开颅手术治疗的适应证：外科手术可切除的单发脑转移灶，尤其是颅外病灶稳定者。美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南建议，对Ⅳ期单个脑转移灶的NSCLC患者行脑转移瘤切除±全脑放射治疗或者立体定向放射治疗±全脑放射治疗。单纯开颅手术治疗虽不乏长期生存的报道，但很少能治愈脑转移瘤，局部复发率仍高达30%，故仍需行术后全脑放射治疗。 ? 多项前瞻性随机研究的结果显示，手术+全脑放射治疗组患者的局控率和中位OS均较单纯全脑放射治疗单发脑转移瘤更优。Noordijk的研究提示：在颅外病灶稳定的患者中，手术加全脑放射治疗组疗效明显优于单纯全脑放射治疗组，中位OS分别为12个月和7个月（P0.02），有显著统计学意义。 ? 放射治疗现状 ? 立体定向放射治疗（SRS）?? SRS具有照射部位高度精确，可大剂量集中在照射病灶区，靶区边缘剂量陡降的特点，尤其适用于肿瘤位置较深无法行外科手术切除的患者。在RTOG 90-05试验中已确定，肿瘤最大直径为31~40 mm、21~30 mm和≤20 mm的最大耐受剂量分别为15、18和24Gy。SRS局控率高达85%~96%，可改善80%以上患者的神经功能障碍，中位OS为3.3~13.9个月。SRS的副反应很少，并发症包括肿瘤周围脑水肿、瘤内出血和坏死等。 ? 到目前为止，尚没有随机对照试验比较SRS与外科手术切除孰优。大多数的回顾性研究结果提示，两者在局控和生存方面均无显著差异。但Bindal等的回顾性分析发现，手术切除患者有更长的生存时间。对于可手术切除部位伴有周围广泛脑水肿的大颅内转移灶，外科手术切除能起到快速有效缓解症状的作用；由于后颅窝转移即使病灶很小也容易引起脑积水，所以位于小脑部位转移的肿瘤推荐行手术切除。对于有较好预后因素而又无法行外科手术切除的患者（如转移灶位于脑干、基底核和大脑皮质功能区等）建议选择SRS联合WBRT。 全脑放射治疗（WBRT）NSCLC多发性颅内转移的标准治疗是WBRT。在RTOG的随机对照研究中，WBRT近期客观有效率约50%~60%，症状稳定和改善的比率相似，1年生存率约为10%~20%。RTOG的一系列关于WBRT不同时间剂量分割与疗效的Ⅲ期临床试验结果提示，30 Gy/2w与40 Gy/4w疗效相似，增加放射治疗剂量未明显增加疗效，各组中位OS为3~6个月。RTOG7916试验探讨了放射增敏剂的价值，结果显示，30 Gy/3wWBRT加米索硝唑增敏与单纯WBRT组相比，两组疗效相似。RTOG9104研究探讨了加速超分割放疗的作用，结果提示，54.4 Gy/34f/3w（1.6Gy，bid）与30 Gy/2w相比，中位OS和1年生存率均相似。? 2007年ASCO年会报告了放疗增敏剂莫特沙芬钆（MGd）用于全脑放疗的两个Ⅲ期随机试验，结果显示，MGd联合及时的全脑放疗可延长NSCLC脑转移患者的神经病学进展期（TNP）。放射治疗增敏剂的应用有可能提高WBRT疗效。 ?WBRT的毒性反应主要包括嗜睡和迟发的神经功能障碍、痴呆。放射诱导的脑白质病发生率约11%，与放射治疗剂量分割相关，主要发生