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中国初级卫生保健基金会 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 非低保患者申请表 (2018年9月修订 XFSD-7) 患者姓名： 填表日期： *请通过 “信福速递公益项目”微信公众号—援助申请上传申请材料 1 12 / 中国初级卫生保健基金会 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 患者告知书 亲爱的患者： 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目是中国初级卫生保健基金为了帮助慢性阻塞性肺疾病及哮喘疾 病的患者得到长期有效治疗而设立的慈善项目。现将项目相关事宜作如下通告： 1.在申请项目时应认真了解项目的申请流程，可以通过微信申请和普通申请两个通道进行项目申请。 通过微信申请渠道申请的患者，务必在微信端申请时，填写真实有效的信息。 2.所有附表填写时，患者应逐栏用钢笔或签字笔认真填写，字迹清晰，不得涂改，不得空缺 （若没有 填写 “无”），凡填写不符合要求的，信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目办公室不予受理。 3.准备材料时请患者认真阅读每页表格下方的填表备注说明，并按要求填写内容、准备相关资料。所 有申请材料请按照材料清单进行准备，此申请表里的附表只是材料申请的一部分请完整填写，其他材料请 患者自行准备。 4.因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办通知为准。 5.患者必须到项目注册医生处进行医学检查以确认符合医学标准，并由注册医生在医学条件确认表上 签字并盖章。在每自行使用3个月的用量之后，需到项目医生处进行随访，确认可继续用药后由项目医生 开具项目处方，进行后续的申请材料准备。 6. 请患者微信申请时，在微信端填写时务必提供真实有效地址，申请审核通过后项目办公室将根据微 信端填写的地址安排援助药品的邮寄。同时请务必保持微信申请注册时的本人联系电话畅通，项目办将通 过此号码与患者联系以及发送申请状态相关重要信息。 7.项目办每次收到患者资料后，审核时间为 10个工作日。如项目办给您发送收到资料短信后10个工 作日没有任何反馈，请务必及时拨打项目热线咨询或登录项目网站或微信查询。因患者自身原因导致申请、 受助等延误的，患者自行承担责任。 8.项目办的联系方式：  邮寄地址：上海邮政011-042信箱， 收件人：信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目办 （通过中 国邮政EMS邮寄至上述地址）  项目援助电话：010工作时间：周一至周五，上午9:00-12:00，下午 13:00-17:30， 法定节假日除外。  项目网站：  电子邮箱：xfsd@ 中国初级卫生保健基金会 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目办公室 2017年6月 2 12 / 信福速递-慢阻肺及哮喘疾病公益项目 申请流程 了解项目，准备纸质申请材料 （材料准备详见材料清单） 微信通道 普通通道 纸质材料通过邮政EMS 微信申请，上传电子版