“以病人为中心，大力提高医疗服务质量”活动自查自纠.doc

医院外科开展“以病人为中心，大力提高医疗服务质量”活动自查自纠小结 为加强科室建设，提高临床工作标准化水平，坚持“以病人为中心，大力提高医疗服务质量”，为患者提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规和规章制度，结合外院的先进经验及我科的实际情况，对我科临床工作中存在的问题及不足做以下小结，并分别列出初步的整改意见。 对“ 以病人为中心” 的意识不强。 在医疗工作中，临床医生对自己所管辖的患者研究不透、关心不够，忽略了自己的角色和所承担的义务，没有做到各司其职、各尽其能。 思想麻痹、制度观念差。在日常医疗工作中医务人员思想麻痹， 医疗法律、法规和制度观念落后，甚至对医疗法律、法规、制度视而不见，对医疗质量和医疗安全工作掉以轻心，马马虎虎，医疗作风粗疏。 二、医疗文书记录问题较突出 1、病历书写不及时 住院病历未在患者入院后24小时内完成；首次病程记录未在患者入院后 8小时内完成；抢救记录未在6小时内完成，更有甚者住院 7 2小时无病历。 2、病程记录遗漏或记录不全 发生病情变化时病程中虽有记载，但医嘱中没有反映患者用药、检查、化验、处置等情况的记录或记录不全。对辅助检查项目的阳性改变，大多没有记录。采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征。有些虽有记录但没有对结果进行分析。三级医师查房及疑难病历讨论内容普遍存在记录遗漏，内容简单、雷同、失真，没有反映出上级医师查房时的指导建议等问题。 3、使用签署格式文件泛化 比如手术协议书，其内容未针对患者具体情况作必要补充。 4、诊断存在缺陷 只描述主要诊断而忽略次要诊断，或者只描述本科诊断而遗漏他科诊断。 5、护理记录不能反映分级护理的要求 主要是漏记己实施的护理措施，如患者出现异常病情后，虽报告医生做了相应处置，但在护理记录中未做详细记录；其次是医嘱执行情况记录不准确、不完整，使医嘱实际执行情况与护理记录内容多有不符；再者临床护士巡视、巡 查病房不按时、不到位。按照卫生部规定的护理工作制度，一级护理每30分钟巡视一次病人，二级护理每1-2小时巡视一次病人，对巡查的时间、内容、范围以及采取的措施等都做了明确规定，但此项制发的落实情况在护理记录中则少有体现，病历中往往缺少护理人员观察病情变化的连续性和有效性记载，一旦发生医患纠纷，这些护理记录中的缺陷为医疗机构责任举证不能埋下隐患。 6、病历复制痕迹明显 电子病历系统使写病历变得容易了，同时带来许多问题。为节约时间或者偷懒，书写病历时基本都复制类似的病历，并略做改动，没有认真修改，常常会出现男性患者病历中书写月经史，男性患者写成女性等等不该发生的错误。 三、交接班制度执行不严 1、术后病人返回病房后手术室护士与病房护士之间缺乏必要的床旁交接班及书面交接班。床旁交接内容：①神志、生命体征；②体位、伤口敷料、各种管道 ( 包括引流管、 胃管、 尿管等) 的护理情况；③输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静点液体及治疗药物；④口腔、皮肤及易受压部位；书面交接班内容：①护理记录单的填写；②手术过程中所使用的药物及输液量。 2、抢救室药品、器械未做到班班交接。按病区管理标准要求， 抢救药品、 抢救仪器和物品实行“ 五定” 管理，即固定数量、定位放置、定人管理、定期检查、定期更换（药品、物品）或定期保养维护(仪器设备)。做到班班交接，认真检查清点，交接清楚后签字，毒麻药品除按以上管理要求交接外，还要专柜加锁。 四、手术室缺乏无菌质量控制 无菌质量管理是手术室管理的重要内容，它是预防手术切口创面感染、保证切口愈合良好和手术成功的必要条件。影响切口愈合的因素很多，除了空气污染，更主要是接触污染。包括手术器械、布类敷料、缝线、缝针和手术医生、护士与患者皮肤接触等。这些渠道污染机会较多，因此，严格执行各项无菌技术操作，严格进行无菌质量控制尤为重要。 1、手术室应有计划地请医疗器械部门的专业人员到科室讲解医疗设备和精密仪器的使用及性能，同时熟练掌握该设备的操作方法和保养措施，责任到人； 2、手术室内清洁区、污染区、相对无菌区应有明显标志，清洁用具绝对分开，定期消毒，定期检查； 3、手术间必须每周消毒1 次，每晚紫外线照射消毒 l h，每月进行空气培养1次，定期对消毒后(无菌) 物品及消毒用品进行抽样细菌培养； 五、重要的仪器、器材、人员配备不齐 1、抢救室缺少心电图机、呼吸机等重要抢救设备； 2、手术室缺少新生儿插管，如果出现呼吸机无力或误吸的新生儿将无法实施有效的救治； 3、腹腔镜气腹用的二氧化碳气体为工业用气，存在严重的安全隐患； 4、胃镜室缺少一名专职护士，医生行胃镜检查时得不到有效的协助，且胃镜老化落后，需要更新。 六、医疗垃圾的收集、转运、处理等环节存在不规范的情况。 医疗垃圾的存放、转运没有专门的