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团险被保险人健康风险告知书
Group Life Assured Health Declaration
投保团体: 保单编号：
Company Name: Policy Number:
姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 身高： 米 体重： 公斤
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i Name: Sex: □Male □Female Date of Birth ： Height: m Weight: kg
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人 o
s 证件类型： 身份证 护照 其它_____________ 证件号码:
险 r
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保 l Document Type: □ID card □ Passport □Others_________ ID/Passport Number:
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被 c
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r 婚姻状况：已婚 未婚 离婚 丧偶 行业类型： 具体工作：
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Marital status: □ Married □Single □Divorced □Widowed Type of industry : Occupation:
请提供“是”或“否”的答案，若被保险人为未成年人，则请被保险人的父母代为回答： 有 无
Please tick ‘Yes’or ‘No’ to the questions below. If the Life Assured is below 18 years old, all the questions should be duly Yes No
answered by his/her parents:
1、您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？
Have you ever been refused insurance or been offered insurance with restricted benefits or other than standard rates?
被 2 、目前尚在住院或病假中？
Are you now hospitalised or on sick leave?
保 3、近两年内有无超过三周的病假或因患病而减轻劳动量？
During the past two year, have you ever been absent from work due to sickness for more than 10 days, or reduced your
workload because of sickness?
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