病历书写范例.doc

病历书写范例 　　●住院志 　　患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。 　　患者缘于…… 　　1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 　　2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 　　3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 　　4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 　　……曾于当地诊所诊断为×××，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。 　　自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 　　即往患者　　，否认肝炎、结核等 \o 传染病 传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 　　生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 　　体格检差?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 　T　P　R　BP 　　发育 正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。［医学教 育网 搜集整理］ 　　初步诊断： 　　××× 　　医师签名 　　2000-5-10 　　●病程记录 　　2000-5-10，9：00 　　患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。 　　●出院记录单 　　入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 　　住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等） 　　出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 　　●会诊意见 　　敬阅病史如上，既往及现病史 　　查体情况……余同前［医学教 育网 搜集整理］ 　　诊断： 　　建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 　　●出院病历排列顺序 　　1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11.体温单 　　●门诊病历要求 　　1.时间 　　2.主诉[空2格] 　　3.现病史[空2格] 　　4.既往史及个人史（简要）[空2格] 　　5. T P R BP（必要时）[空2格] 　　6.体格检查及辅助检查（扼要）[空2格] 　　7.初步诊断（右侧） 　　8.处理（左侧）[空2格] 　　9签名（右侧） ?????????????????????? 病历书写基本规范　　第一章 基本要求　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。　　第五条 病历书写应当使用中文，通用的