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辐射安全许可证 延续申请报告
申请单位: ****** 有限公司
申请时间: 2012 年 月 日
联 系 人: *** 139-****-***
一、放射源使用单位基本情况
申请单位名称
******有限公司
申请单位地址
黑龙江省****市****区****街8号
邮 编
1570**
工作场所
名称
抄纸机
地址
公司内
负责人
****
名称
涂布机
地址
公司内
负责人
****
名称
地址
负责人
法定代表人
*****
身份证号码
-
联 系 人
-
联系电话
-
二、许可证情况:
许可证编号
黑环辐证 [000** ]
发证日期
20***年**月**日 有效期5年
许可种类范围
使用第Ⅴ类放射源 K***
三、放射源情况
装置
名称
使用中的放射核素名称
使用中的放射源核素类别
放射源总
活度(贝可)
活动种类
工作场所
名 称
抄纸扫描架
***
Ⅴ类放射源
9.25×109
使用
抄纸机
涂布1#扫描架
***
Ⅴ类放射源
9.25×109
使用
涂布机
涂布2#扫描架
***
Ⅴ类放射源
9.25×109
使用
涂布机
涂布3#扫描架
***
Ⅴ类放射源
9.25×109
使用
涂布机
四、放射源使用管理情况
机构名称
环境科
电 话
0453-633-4442
-632-8717
管理人员
姓 名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
***
男
***
***
兼职
负责人
****
女
***
***
兼职
工作类别
姓 名
性别
年龄
工作岗位
辐射安全与
防护培训时间
培训证书编号
现场
管理人员
****
男
**
仪表
20**年*月
黑C0006W***
***
男
**
仪表
20**年*月
黑C0006W***
***
男
**
仪表
20**年*月
黑C0006W***
安全应急
有无应急预案
有无演练、次数
演练时间
有
有、1次
201*年*月
监测设备
个人剂量报警仪(台)
检测仪(台)
个人剂量牌(台)
**
无
**
辐射防护用品
铅服*套;
铅围脖*件;
铅手套*付;
铅眼镜*付。
五、许可证延续申请
申请原因
继续使用,到期要延续
201*年**月**日
******有限公司
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