第56章中期妊娠引产术.doc

. . . . . . . . 学习.参考 学习.参考 第56章 中期妊娠引产 第一节 羊膜腔内利凡诺引产术 一、目的 将药物注射入羊膜腔内达到终止娃振的目的。 二、适应证 1. 妊娠16-24周要求终止妊娠者。 2. 因合并某种疾患不宜继续妊娠者。 3. 胎儿合并严重畸形或有遗传性疾病者。 三、禁忌症 1. 各种全身疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎等。 2. 子宫有瘢痕。 3. 生殖器官急性炎症。 4. 全身状况不佳，不能耐受手术。 5. 1 周内接受同类手术失败者。 6. 术前体温高于37.5℃。 7. 利凡诺过敏者。 8. 胎膜早破或羊水过少者。 四、操作前准备 1.患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书;患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。 2. 材料准备:治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品，5ml，30ml 注射器，常用0.5%利凡诺 20ml。  注意:术前应行利凡 诺过敏试验。 注意:签署知情同 意书对有创操作很重要。 3. 操作者准备:需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌于套;助于协助患者体位摆放，观察穿剌过程中患者情况等。 五、操作步骤 要点:从穿刺针向外 溢出血液或注射器回抽 呈血性时，可能是刺入 胎盘，应将针向深部进 针或略改变方向，如仍 有血液，可另换穿刺点。 穿刺不得超过 3次。 注意:注射药物后 24 小时，仍无宫缩，可加用 催产素静脉点滴，若 1次 不成功，72小时后可注射 第 2次，或改用其他方法 引产。 1. 常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。 2. 根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横 指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。 3. 9 号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过 3 个抵抗即皮 肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺入羊膜腔(图 56-1)。 图 56-1 羊膜腔内引产术 4. 将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺 100mg。 5. 插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫 2-3 分钟后用无菌纱布 覆盖穿刺部位。 6. 穿刺后的观察 1) 症状上注意:有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。 2) 体征上注意:有无面色苍白、呼吸困难;体温、脉搏每 4 小 时测一次。 六、并发症及处理 1.中期引产羊水栓塞:这是在中期引产中比较凶险的一种并发症，引产中由于宫颈管逐渐展开，宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使宫腔内压力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管内。此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦 躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。检查时血压下降， 脉搏增快等表现。关键在于预防，手术操作严格按照规程进行， 一旦发生，应紧急处理，主要原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、 抗休克、防治 DIC 及肾衰竭、预防感染。 2. 中期引产子宫破裂:其常见原因是引产前未明确胎位或胎儿畸形，如脑积水、联体胎等，使分娩中胎儿下降受阻，但又不能从阴道娩出，最后导致子宫破裂，裂口多在子宫下段，因此处扩张后最薄;此外，如曾有人工流产术穿孔史，人工流产次数太多等， 子宫壁上面有陈旧瘢痕，再次分娩时，由于强烈的子宫收缩，也容易发生子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应在输液、输血、吸氧及抗休克治疗的同时尽快行手术治疗。 3. 软产道损伤:在引产过程中由于宫缩较强，宫颈口小及弹 性差，往往易出现产道损伤，如后穹隆、宫颈口裂伤及阴道裂伤 等。此时应清楚暴露裂伤部位，立即缝合，可以达到止血的目的。 4. 中期引产感染:通常是腹部皮肤未清洗干净;患者隐瞒私自堕胎史;医院无菌操作不严;引产后胎盘残留在宫腔内时间较长等。因此，孕妇在引产前一定要禁性生活 1 周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净;引产时医生应严格执行无菌操作;引产后如有阴道流血、发热，应查明原因，清除宫腔内的残留组织利于止血及避免感染源的存在。患者一旦出现发热，要做细菌培养， 并予以大剂量的抗生素以控制感染。还应避免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生。 5. 中期引产后出血:原因有子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘 前置或胎盘早剥、凝血功能障碍等。应查找病因，对因处理，如子 宫收缩乏力可应用缩宫素;胎盘胎膜残