第六章-验流行病学.ppt

* * * （六）设立对照 第二节 研究设计与实施 必要性 安慰剂效应（placebo effect） ：某些疾病的患者，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，因此，当以主观症状的改善情况作为疗效评价指标时，其“效应”中可能包括有安慰剂效应在内。安慰剂(placebo)是一种无论在外观、颜色、味觉、嗅觉上均与积极治疗的药品无从辨别的物品，但没有特定已知的治疗成分。目前已知的安慰剂可使三分之一的病人增强信心、减轻病情、减少不适症状（如术后疼痛、呕吐或瘙痒等），此一现象称为安慰剂效应。 （六）设立对照 第二节 研究设计与实施 必要性 潜在的未知因素的影响：人类的知识总是有局限性的，很可能还有一些影响干预效应的因素，但目前尚未被我们所认识。 （六）设立对照 第二节 研究设计与实施 对照类型 标准疗法对照（有效对照） 安慰剂对照 自身对照 交叉对照 … （七）盲法的应用 第二节 研究设计与实施 单盲（single blind） 研究对象 双盲（double blind） 研究对象和研究者 三盲（triple blind） 研究对象和研究者 负责资料收集和分析的人员 双盲 （七）盲法的应用 第二节 研究设计与实施 四个层次 负责分配病人到治疗组的人不知道病人接受什么治疗，才不会依照自己的意愿而是按顺序将病人选入试验； 病人本身也不应该知道自己接受什么治疗，才不会改变自己的依从性或对症状的报告； 在研究中照顾病人的医师也不知道每个病人接受什么治疗，才不会对他们（可能是潜意识地）作不同的处理； 研究者在评价结果时无法区别谁是治疗组，这样才不会影响测量。 （七）盲法的应用 第二节 研究设计与实施 开放性试验（open trial） 研究对象和研究者均知道试验组和对照组的分组情况； 多适用于有客观观察指标的临床试验； 优点是易设计和实施，研究者了解分组情况，便于对研究对象及时作出处理； 缺点是容易产生偏倚。 （八）确定结局变量及其测量方法 第二节 研究设计与实施 主要结局（primary outcome） 最好选择能够预测（疾病）临床结局的主要终点（primary endpoint）； 通常需要更长的观察时间，更大的样本量和更多的耗费； 样本量的估算要以主要结局指标为准。 次要结局（secondary outcome） 替代/次要终点（surrogate endpoint，secondary endpoint）。 （九）确定试验观察期限 第二节 研究设计与实施 观察期限不宜过长，以能出结果的最短时间为限。 临床试验观察期限较短，现场试验和社区试验观察期限较长； 传染病观察期限较短，慢性病观察期限较长。 （十）收集资料 第二节 研究设计与实施 基线资料 研究对象的基本人口特征 结局指标的基线水平 其他可能影响研究结果的因素等 随访（follow-up） 干预措施的执行状况 有关影响因素（预后影响因素）的信息 结局变量 （十）收集资料 第二节 研究设计与实施 随访资料收集方法 访问研究对象或知情人； 通过对研究对象体检或采样检测； 到有关单位获取，多为档案、记录，如气象和环境监测资料、医院的病案、户籍出生、死亡登记、工厂企业就业和工种档案、工作日志等； 对环境的调查，如居住及环境卫生情况、饮用水源、水质如何、工作环境如何等。 第三节 资料整理和分析 （一）资料的整理 第三节 资料整理和分析 排除（exclusion） 在随机分组前研究对象因各种原因没有被纳入 退出（withdrawal） 研究对象在随机分配后从实验组或对照组退出 不合格（ineligibility） 不依从（noncompliance） 失访（loss to follow-up） （二）资料的分析 第三节 资料整理和分析 意向治疗分析（intention-to-treat analysis, ITT ） 指所有病人被随机分入RCT中的任意一组，不管他们是否完成试验，或者是否真正接受了该组治疗，都保留在原组进行结果分析。 ITT的目的在于避免选择偏倚，并使各治疗组之间保持可比性。 第三节 资料整理和分析 分析方法 比较组 ITT 1+2 VS 3+4 效力分析 2 VS 3 接受治疗分析 1+3 VS 2+4 （二）资料的分析 第三节 资料整理和分析 效力(efficacy)和效应(effectiveness) 效力反映的是在一种理想状态下的治疗效果，即参加试验者真正接受并完成了该种治疗。 效应是指在一般的临床状态下治疗的实际效果，参加者可能会不依从、改变治疗方式或间断治疗等，ITT分析评价的就是这种结果，即给予某种治疗方式后病人的实际结局。 在评价试验的效力时，建议同时使用上述三种分析，以获得更全面的信息，使RCT结果的解释更为合理。 （