医学人文与医患沟.ppt

非言语沟通技巧：表征 * 柔和的手势表示友好、商量、强硬的手势则意味着：“我是对的，你必须听我的”。 微笑表示友善礼貌，皱眉表示怀疑和不满意 盯着看意味着不礼貌，但也可能表示兴趣，寻求支持 双臂环抱表示防御，开会时独坐一隅意味着傲慢或不感兴趣 交谈时轻言细语表示谦恭，铿锵有力表示坚定，做事有底气，能给人以信心 手势 脸部表情 眼神 姿态 声音 非言语形式 含 义 捕捉弦外之音** 沟通的目的不仅是学会说话，在沟通中更重要的是学会听话，要了解对方的暗示、言外之意，从而听懂对方的真正想法，既要通过倾听明确对方已说出来的需求，还要了解对方没有说出来的的需求以及潜意识中的需求，并给予明确和有意义的回应。 例如：要不惜一切抢救XX，尽管我们都下岗了。 打哑谜 —— 住院、手术这事这么难弄，你就不想意思意思？ 什么意思？—— 没什么意思，你也知道什么意思 就这点小意思，意思意思。 你这人真有意思//你这人真没意思··· 你看着办吧，别弄得大家都没意思。 * 什么是坏消息？希望-失望-绝望 的落差 坏消息是因患者期望和医学现实之间存在差距而产生的1。 有些危机对医生来说很常见，但对患者来说却是一场灾难。 不同的知识背景，不同的生活遭际,产生不同的理解，不同的反响。 Buckman. 1992. How to break bad news: A guide for healthcare professionals. Baltimore, MD: Johns Hopkins Univ Press. * 门急诊中的“坏消息”与复杂局面的产生 当下性：大多为当下或即刻发生的致死、致伤、致残。 ——属于“现在时”，不是“将来时”（如癌症） 突发变故，毫无思想准备，难以接受，出现严重的心理休克 激烈情绪失控与传导，容易失去理性，酿成二次伤害性事件 “求偿心理”导致“中山狼”行为。如车祸肇事者逃逸，救助者 受责罚，死亡无法控制，急救者受质疑，成为发泄对象。 医学的承担与医生的规避 一切必要的技术手段和工具//与支付相匹配获得的技术救助 起承转合（起始//承接）节点的征象、证据与共识 坏消息的生成:全力-抢救-无效 人道愿望与职业姿态: 倾尽全力,人力物力投入,坚定,坚毅,不是麻木,冷漠,旁观。 措施与过程: 抢:抢(第一)时间,快速进入,抢最佳救治机遇,抢每一线生机 没有迟疑,没有疏忽（见惯不惯） 救:采取了相对正确(没有绝对)的诊断与治疗、护理处置(药 物、手术、护理),没有曲折,医-患双方都没有干扰。 结果:无效:完全无效/微效，不足以阻止恶化/先有效,后逆转 没有能阻止病情恶化的趋势,病情继续加剧，致残，致死。 如何告知与解读“凶险”来袭 如何陈述疾病过程中的“不可逆转”的损害，为何全力抢救无效 如何解读疾病的“凶险化”（“雪崩效应”）的演进机制 告知什么情况下病势会“急转直下”，不可逆转，回天无力 比喻：“扳机”效应//“多米诺骨牌”效应//管涌-溃坝效应//应激效应 如何进行隐匿性危机、“凶险征兆”分析与凶险“拐点”的确认 无过错应急处置：第一时间技术响应，人道响应，诊疗规程符合率，上级医生（主管）重视并介入 患者主体化：他很坚强，全力配合医生与死神搏斗（拔河） 医护人员团队化：我们抢救小组//我们诊疗团队····· 如何叙述“恶化”的病情 恶化的可能原因：客观/主观，可抗/不可抗，非医因素/医学，医院、医生因素，现代医学的诊疗盲端/无药可治，无技可施，最后：才是医生处置不当。 恶化的演变过程：渐进式/突进式/先慢后快式 谁对“恶化”负责任？——自然归宿//管理与责任缺位 第一时间送医（最佳救助时机丧失）， 院外：交通延滞//院内：延滞（设备短缺、科间转运、药物短缺延滞） 适时、适量支付启动药物、设备征用的财务制度响应//代价意识 复杂病情的识别难度与识别时间成本，鉴别诊断的时间成本。 疑难病情，不同科室专家会诊的集聚时间成本（管理响应失灵） 药物质量（假药，效价不足）救治设备质量（不运转，失控，停电） 恶化的掩盖与危象的延迟表现：人体应激反应对生命指征的临时支撑。 统计资料：病死率，救助成功率，名人“抢救无效”案例 坏消息给患者带来压力 希望-奢望-失望-绝望 积极性反应 消极性反应 幽默 内疚感 否认 病态否认 愤怒 长时间暴怒 对疾病恼怒 对帮助者恼怒 哭泣 崩溃 害怕 焦虑 实现某个抱负 不切实际的要求 现实的希望 不现实的希望 欲望 绝望 协商 无