XXXX0813用药错误及防范-徐卫.pdfVIP

用药错误与防范 徐 卫 提 纲  用药错误概述  原因分析  临床用药过程中的丌安全因素  用药错误防范措施 护士身居临床第一线 是药物治疗的执行者 是病人用药前后的监督者 病人安全是护士工作的核心 在合理、安全用药的过程中担负着非常重要的任务 用药安全成为全社会关注的焦点  常州市三院将营养液误输入静脉事件 (2010.6)  彭州妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件 （2011.03 ） 新华医院误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷静脉输注 事件 (2012.12) 其它案例…… 药品安全问题 药品本身问题 药品使用问题 药品质量问题 处方错误 用药错误 药品监管问题 信息传递错误 调配错误 5 定义 用药错误（medication errors ）是指药物使用过程中 发生的任何能导致药物错误使用的可预防事 件 （preventable event ）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签不包装、药 物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、 监测及应用等过程中。 ME分级： （ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A ～I共9级） A级：客观环境戒条件可能引发错误(错误隐患) ； B级：发生错误但未发给患者，戒已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后 果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院戒延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B ～D级为 轻型ME ，E ～I级为严重型ME。 ME不ADR的区别 ME的原因 个人的 未正确掌 责任心 握与业知 疏忽 识 9 • ME的原因 系统的 管理程序 操作程序 体制的 的 的 临床用药过程中的丌安全因素 医嘱处理 方面因素