食管胃静脉曲张出血.ppt

肝硬化门静脉高压的自然病程 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％ 未治疗的患者6周内再出血率约为60％。 急性出血死亡的相关因素 胃食管曲张静脉防治 ①预防首次出血（一级预防） ②控制急性活动性出血 ③预防再出血（二级预防） 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础 HVPG10～12mmHg,一般不会形成曲张静脉 只有当HVPG?12mmHg,才会出现门静脉高压的相关并发症 因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％ 2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南：如果有I级静脉曲张且红色征或II`III级静脉曲张。无论肝硬化如何，建议行一级预防。 普萘洛尔应为一线药物治疗方法，静脉套扎术（EVL）适用于伴有NSBB禁忌症的人群。 普萘洛尔：40mg bid逐渐增量至心率达50~55次/分，最大量320mg/d。 卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品。 不推荐的治疗 不推荐使用PPI，除非伴有消化性溃疡 不推荐使用单硝酸异山梨脂作为一线预防药物 不推荐使用外科分流术和TIPSS作为一线预防 不推荐内镜硬化疗法作为一线预防 病史与体征——病因线索 出血严重程度评估——血流动力学是否稳定 出血病因的确诊——急诊胃镜 有无基础肝病存在及严重程度 有无感染等并发症存在 卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及出血情况； 迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血； 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。 疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管收缩剂，如血管加压素或生长抑素，直至出血控制或持续使用5天 优先选择EVL作为内镜治疗方法 硬化治疗 组织胶治疗 有急性出血的child B级或14分的C级患者尽早行TIPSS（急性出血72h内） 如果出血无法控制，可使用三腔二囊管 急性出血的治疗措施与临床选择原则 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 每隔2~4周行EVL治疗，直至曲张静脉消除 成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行EVL，直至曲张静脉被消除 不推荐使用PPI，除非伴有消化性溃疡 TIPS 与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出血率，但死亡率两者无差别。 目前的推荐方案中TIPS不是一线措施，只是用于药物和内镜治疗失败者或作为肝移植前的过渡。 经皮穿肝曲张血管栓塞术(PTVE)是否可作为预防食管胃底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVE。 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率60％～90％，临床有效率50％～80％。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。 外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。 分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作为预防首次出血的措施。 当患者肝功能属Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）。 肝硬化Child B或C级患者，应考虑肝移植。 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 主要措施： 药物治疗 推荐NSBB+EVL联合治疗作为二级预防 结合患者意愿及临床判断，选择NBSS或EVL单一治疗作为二级预防 卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品 NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指证 患者不能耐受NSBB或伴有禁忌症是，应使用EVL单一治疗，以消除曲张静脉 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） EVL最佳方案 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 介入治疗 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 介入治疗 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 介入治疗 外科手术 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） * 食管胃静脉曲张的监测和防治 景德镇市第二医院消化内科 方年富 食管静脉曲张 食管静脉曲张 食管静脉曲张（伴红色征） 胃底静脉曲张 筛查与监测 食管静脉曲张