发热待查的诊断思路介绍.ppt

感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有FUO 病例的30%～40%。 ⒈结核病 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。 发热可能是最初唯一的临床表现 正确评价结核菌素、斑点试验 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 结核病诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 2.感染性心内膜炎 诊断困难的原因: (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见； (2) 除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够) 。 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 ⒊真菌感染 在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。近几年来HIV 感染发病率明显升高。 ⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 6.败血症 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。 7.腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。 感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 8.胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。 9.慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。 10.艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。 11.其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等 肿瘤 淋巴瘤 以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％ 周期热最具特征，Pel—Ebstein型热 病程较长，最长可达3～4年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。 肿瘤 恶性组织细胞病：该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。 白血病 肝肿瘤和其他实体性肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、结肠癌等） 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮 90％以上的病例可出现发热 部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。 80％～95％以上的SLE病例抗核抗体试验阳性 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体 结缔组织疾病 类风湿关节炎：约占FUO病因中6％ 干燥综合征 多发性肌炎、皮肌炎 混合性结缔组织病(MCTD) Still病 药物热 亚急性甲状腺炎 其 他 肉芽肿性疾病 ——引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎 、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。 伪装热：若患者体温升高不符合所患疾病的变化规律；心率和脉搏无相应增快；退热迅速，且不伴有出汗；临床无明确体征；无相应的实验室检查异常以及患者有精神异常或社会背景应注意排除伪热，测试肛温后可以明确 家族性地中海热(FMF)及周期热 1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； 3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化； 4.诱发陈旧结核病复发； 5.出现激素的其他副作用。 不正确诊疗的情况和后果 滥用糖皮质激素 治疗：抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 治疗：退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚