治未病中心健康档案.docVIP

编号□□□□□□□□--□□□□ 健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 建档单位： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 附表1 个人基本信息表 姓名： 编号□□□□□□□□--□□□□ 性 别 1男 □ 2女 □ 年龄 现在存在的疾病或症状 1无 2有： 过 敏 史 1无 2有： 既往疾病史 1无 2有： 家族疾病史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 一般情况 身高： cm 体重： kg 血压： mmhg 内 科 体 检 发育 营养 肺 脏 桶状胸：1否　 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 医生签名 五 官 科 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 鼻 鼻及鼻窦疾病: 医生签名 外 科 查 体 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋 巴 结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 四 肢 肌力及肌张力 1正常 2不正常 脊柱关节 医生签名 妇 科 检 查 妇 检 医生签名 辅 助 检 查 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 红细胞_____________/L 其他___________________ □ 尿常规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____