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血液透析中的抗凝技术及护理 血液净化科 李X 血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最 主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的 上升和国家经济的发展，血液透析患者的数 量逐年上升。 血液透析作为一种体外循环治疗， 实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。 血液透析应用抗凝剂的目的 保持良好的体外循环 预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应 体外循环促进凝血的因素 历史沿革 没有合适的抗凝方法 早期血液透析进展的一大障碍 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用 1918年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了临床的使用。 历史沿革 直到30年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已成为最常用的抗凝剂。 在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善 透析中常用的抗凝技术 一.普通肝素抗凝法 标准肝素为分段肝素（UFH），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是12kD。半 衰期 30min-2小时，平均50min，个体差异大。 体内过程： 1、给药途径：静脉给药2、血浆蛋白结合率：80％3、分布容积：0.05 – 0.07L/kg4、代谢：肝脏，经肝素酶分解5、排泄：肾 透析中常用的抗凝技术 是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶.凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤溶酶等） 产生以下作用： 1、抑制凝血酶原激活物的形成 2、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成 3、阻止血小板凝集与黏附 透析中常用的抗凝技术 透析中常用的抗凝技术 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。 普通肝素常用抗凝方法 （一）持续肝素化 体内首剂肝素 ： 透析前5-15min，肝素按50U/Kg(2,000至3,000 u（16-24mg）)或0.3-0.5mg/kg,由置管或内瘘的静脉端一次推入。 持续用药：持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h)，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。 必要时随时监测凝血指标 治疗结束前30min-1h停止肝素注入。 （二）间歇肝素化法 体内首剂肝素： 透析前5-15min，肝素按3000-4000u（或100u/kg）由置管或内瘘的静脉端一次推入。 持续用药： 首剂后约1-2小时，当ACT延长至1.5倍时由静脉端输注肝素1000-2000U。之后根据每半小时复查ACT的结果追加肝素500-1500U。 持续给药法较间歇给药法并发症少 肝素剂量的调整 根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量 一般根据经验值给予首剂50U/kg，然后在首剂给予后3-5分钟可检验ACT或APTT，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得1.5-2倍（180﹪） 计算原则：肝素使用量与ACT或APTT的延长值成正比 （三）小剂量肝素化法 适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出血以及心包膜炎等。 肝素的体内首剂量是10-25IU/Kg，约为750-1,000 units(6-8mg)，并在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝时间约为病人的原来血凝时间的1.5倍。 持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(5-8mg)以维持一定的血凝时间。 （四）局部肝素化 适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。 局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。 从猪肠粘膜提取的低分子肝素